Les Canadiens et les Canadiennes sont inquiets face \u00e0 l\u2019avenir de leur syst\u00e8me de sant\u00e9.<\/p>\n
Deux choses les pr\u00e9occupent en particulier : d\u2019une part l\u2019ambigu\u00eft\u00e9 de leurs droits et, d\u2019autre part, le transfert de certains co\u00fbts, qui passent du gouvernement aux individus. Les Canadiens, voyant que certains services sont retir\u00e9s de l\u2019h\u00f4pital\u00a0 pour \u00eatre confi\u00e9s \u00e0\u00a0 la\u00a0 collectivit\u00e9\u00a0 et aux personnes, se\u00a0 demandent\u00a0 dans quelle\u00a0 mesure on a\u00a0 r\u00e9duit la couverture offerte\u00a0 par l\u2019assurance-maladie\u00a0 et\u00a0 quels services \u00a0en\u00a0 ont\u00a0 \u00e9t\u00e9 soustraits. Pourquoi les\u00a0 m\u00e9dicaments et les soins \u00e0 domicile, assur\u00e9s dans certaines provinces, ne\u00a0 le\u00a0 sont-ils pas dans d\u2019autres ? Autant\u00a0 de\u00a0 questions fort l\u00e9gitimes.<\/p>\n
Les\u00a0 Canadiens voient leur fardeau s\u2019alourdir\u00a0 doublement : d\u2019un\u00a0 c\u00f4t\u00e9\u00a0 par les\u00a0 soins<\/p>\n
qu\u2019ils doivent eux-m\u00eame fournir aux membres de leurs familles, aux prises avec des maladies graves ou\u00a0 chroniques; d\u2019un\u00a0 autre c\u00f4t\u00e9\u00a0 par le\u00a0 co\u00fbt\u00a0 sans cesse\u00a0 croissant\u00a0 des\u00a0 m\u00e9dicaments, des soins \u00e0\u00a0 domicile\u00a0 et\u00a0 des soins de\u00a0 longue dur\u00e9e.<\/p>\n
Cette perte \u00a0de confiance\u00a0 tient \u00e0\u00a0 plusieurs causes. Mentionnons en\u00a0 particulier :<\/p>\n
Ces inqui\u00e9tudes mettent en lumi\u00e8re de v\u00e9ritables probl\u00e8mes, auxquels il faut s\u2019attaquer sans retard. L\u2019anxi\u00e9t\u00e9 des personnes inscrites sur une liste d\u2019attente n\u2019est pas le fruit de\u00a0 leur imagination. \u00a0Les d\u00e9lais encourus pour un examen par r\u00e9sonance magn\u00e9tique ou pour une radioth\u00e9rapie sont bien r\u00e9els. Et beaucoup de petites collectivit\u00e9s sont priv\u00e9es de ressources m\u00e9dicales.<\/p>\n
On peut\u00a0 regrouper\u00a0 en\u00a0 quatre cat\u00e9gories les\u00a0 probl\u00e8mes qu\u2019\u00e9prouve\u00a0 notre syst\u00e8me :<\/p>\n
Au terme de presqu\u2019une d\u00e9cennie de compressions budg\u00e9taires, les\u00a0 Canadiens ont\u00a0 r\u00e9duit leurs attentes en mati\u00e8re de soins de sant\u00e9 : apr\u00e8s avoir compt\u00e9 sur des soins d\u2019une haute qualit\u00e9, ils\u00a0 n\u2019attendent\u00a0 d\u00e9sormais qu\u2019un\u00a0 syst\u00e8me\u00a0 r\u00e9pondant \u00e0\u00a0 des normes minimales.<\/p>\n
Situation d\u00e9solante, s\u2019il en est. Les\u00a0 Canadiens appellent l\u2019excellence \u00e0 laquelle ils\u00a0 ont droit \u2014 et non la m\u00e9diocrit\u00e9.<\/p>\n
Le paradoxe du syst\u00e8me canadien de sant\u00e9 vient de ce\u00a0 qu\u2019il constitue, par essence, un\u00a0 engagement du gouvernement f\u00e9d\u00e9ral \u00e0 faire respecter des principes de base dans des services dont la gestion est\u00a0 de comp\u00e9tence provinciale ou\u00a0 territoriale, et dont le financement est\u00a0 partag\u00e9 entre\u00a0\u00a0 les deux paliers de gouvernement. L\u2019important transfert de responsabilit\u00e9s financi\u00e8res, qui s\u2019est effectu\u00e9 au cours de la derni\u00e8re d\u00e9cennie entre le gouvernement f\u00e9d\u00e9ral et les gouvernements provinciaux ou territoriaux, a transform\u00e9 les perspectives de l\u2019un et des autres quant \u00e0 leurs comp\u00e9tences respectives et\u00a0 quant \u00e0 leur droit\u00a0 de\u00a0 d\u00e9finir comme ils l\u2019entendent\u00a0 les \u00a0programmes de\u00a0 soins\u00a0 de sant\u00e9.<\/p>\n
Pendant ce temps, le syst\u00e8me s\u2019est trouv\u00e9 d\u00e9pourvu d\u2019objectifs pr\u00e9cis et ne s\u2019est pas senti tenu de rendre publiquement compte de sa gestion. Les principes qui ont pr\u00e9sid\u00e9 \u00e0 la r\u00e9daction de la Loi canadienne sur la sant\u00e9 <\/em>demeurent certes valides, mais ils ne font plus le poids quand il s\u2019agit de s\u2019attaquer aux r\u00e9alit\u00e9s nouvelles et aux nouveaux\u00a0 d\u00e9fis\u00a0 que\u00a0 pr\u00e9sente\u00a0 la fourniture des services de sant\u00e9. Ces principes, du reste, ne peuvent pallier l\u2019absence de strat\u00e9gie\u00a0 et\u00a0 de\u00a0 planification \u00e0 long terme, face\u00a0 aux\u00a0 pressions\u00a0 de\u00a0 plus en plus fortes que subit \u00a0le\u00a0 syst\u00e8me et aux besoins changeants des\u00a0 Canadiens en\u00a0 mati\u00e8re de \u00a0sant\u00e9.<\/p>\n S\u2019il est un probl\u00e8me qui suscite de plus en plus de craintes chez les\u00a0 professionnels canadiens de la sant\u00e9, c\u2019est bien l\u2019avenir des ressources humaines, dont la gestion et la planification ont connu beaucoup de rat\u00e9s. Il est\u00a0 \u00e9vident\u00a0 que certaines p\u00e9nuries de\u00a0 personnel m\u00e9dical ou infirmier se retrouvent dans tous les pays. D\u2019autres p\u00e9nuries, toutefois, sont propres \u00e0 notre pays et pourraient \u00eatre \u00e9vit\u00e9es gr\u00e2ce \u00e0 une meilleure planification de la formation professionnelle et \u00e0 une meilleure gestion des ressources humaines. La rigidit\u00e9 de certaines conventions collectives g\u00eane la restructuration et le\u00a0 recyclage\u00a0 de la\u00a0 main-d\u2019\u0153uvre. Contrairement\u00a0 \u00e0 ce qui se passe dans d\u2019autres secteurs, l\u2019incapacit\u00e9\u00a0 de\u00a0 r\u00e9soudre ces\u00a0 probl\u00e8mes fait\u00a0 obstacle, dans le secteur de la sant\u00e9, \u00e0 la\u00a0 mise sur\u00a0 pied\u00a0 d\u2019une\u00a0 main-d\u2019\u0153uvre\u00a0 plus efficace\u00a0 et \u00e0 la cr\u00e9ation\u00a0 d\u2019emplois plus gratifiants.<\/p>\n \u00c0 l\u2019\u00e9chelle des provinces, et malgr\u00e9 la mise en place d\u2019organismes r\u00e9gionaux\u00a0 dans la plupart de celles-ci, la structure d\u00e9cisionnelle\u00a0 demeure trop centralis\u00e9e. Les organismes locaux ne jouissent pas de la souplesse et de la motivation n\u00e9cessaires \u00e0 une gestion efficace. S\u2019en suit une paralysie\u00a0 du syst\u00e8me, o\u00f9\u00a0 beaucoup\u00a0 trop\u00a0 de\u00a0 d\u00e9cisions exigent l\u2019intervention minist\u00e9rielle.<\/p>\n Des conflits sourdent \u00e9galement entre les vis\u00e9es gouvernementales et celles du grand public. L\u2019obligation pour les gouvernements de r\u00e9duire leur d\u00e9ficit et le d\u00e9sir des citoyens contribuables de voir all\u00e9ger leur fardeau fiscal ont conduit \u00e0 des compressions dans tous les services\u00a0 gouvernementaux, y\u00a0 compris la sant\u00e9.<\/p>\n L\u2019assurance-maladie, telle que d\u00e9finie dans la Loi canadienne sur la sant\u00e9<\/em>, couvre les services fournis par les m\u00e9decins et par les h\u00f4pitaux. Cependant, le transfert de certains services hospitaliers vers des organismes communautaires et vers les soins \u00e0 domicile a r\u00e9duit la gamme des services que couvrait le r\u00e9gime. \u00c0 ce jour, les gouvernements n\u2019ont r\u00e9solu ce probl\u00e8me de discontinuit\u00e9 \u2014 ni dans le financement des services, ni dans leur prestation.<\/p>\n La qualit\u00e9 des services de sant\u00e9 exige aujourd\u2019hui une complexe interrelation entre le patient et les professionnels\u00a0 de\u00a0 la sant\u00e9\u00a0 ainsi\u00a0 qu\u2019entre les\u00a0 diff\u00e9rentes cat\u00e9gories de\u00a0 services : soins\u00a0 hospitaliers, soins \u00e0\u00a0 domicile, soins de\u00a0 longue\u00a0 dur\u00e9e, r\u00e9adaptation et soins\u00a0 palliatifs.<\/p>\n Dans tous ces cas, la fourniture de bons soins au bon moment repose sur la qualit\u00e9 et l\u2019efficacit\u00e9 des communications entre les personnes et entre les organismes et sur les syst\u00e8mes de mise\u00a0 en commun\u00a0 de l\u2019information.<\/p>\n Dans les faits, les Canadiens n\u2019ont pas tous (que ce soit\u00a0 \u00e0\u00a0 l\u2019int\u00e9rieur\u00a0 d\u2019une\u00a0 m\u00eame province ou d\u2019une province \u00e0 l\u2019autre) le m\u00eame acc\u00e8s \u00e0 cette gamme de services\u00a0 pour r\u00e9pondre \u00e0 leurs besoins en mati\u00e8re de sant\u00e9. D\u2019une part, des obstacles surgissent entre les fournisseurs de soins, tant\u00f4t sur le plan de l\u2019information et tant\u00f4t sur le plan\u00a0 de\u00a0 l\u2019organisation; d\u2019autre\u00a0 part, des contraintes financi\u00e8res viennent\u00a0 limiter la\u00a0 gamme\u00a0 des services assur\u00e9s\u00a0 et en r\u00e9duire l\u2019acc\u00e8s.<\/p>\n Si toutes les provinces absorbent les co\u00fbts des m\u00e9dicaments pour les patients hospitalis\u00e9s, peu d\u2019entre elles assurent\u00a0 une couverture\u00a0 totale dans le\u00a0 cas\u00a0 des consultations externes ou dans celui de soins \u00e0 domicile. Des t\u00e9moignages recueillis dans diverses parties du Canada donnent \u00e0\u00a0 penser\u00a0 que\u00a0 d\u2019\u00e9normes co\u00fbts ont\u00a0 \u00e9t\u00e9\u00a0 transf\u00e9r\u00e9s aux\u00a0 patients; la\u00a0 masse\u00a0 des soins fournis \u00e0 l\u2019interne\u00a0 a\u00a0 d\u00e9clin\u00e9\u00a0 par rapport \u00e0 la\u00a0 masse\u00a0 totale des soins. De\u00a0 m\u00eame, la couverture\u00a0des soins \u00e0\u00a0 domicile varie selon\u00a0 la\u00a0 r\u00e9gion\u00a0 \u00e9tudi\u00e9e \u2014 ce\u00a0 qui, sur le\u00a0 plan\u00a0 des co\u00fbts et\u00a0 sur le plan\u00a0 de\u00a0 l\u2019implication\u00a0 personnelle, alourdit\u00a0 les responsabilit\u00e9s des patients et\u00a0 de\u00a0 leurs familles.<\/p>\n Nous sommes \u00e0 une \u00e9poque o\u00f9, pour le plus grand bien des professionnels de la sant\u00e9 comme\u00a0 pour celui du\u00a0 public en g\u00e9n\u00e9ral, les\u00a0 d\u00e9couvertes cliniques et les\u00a0 progr\u00e8s de\u00a0 la\u00a0 technologie de l\u2019information \u00e9largissent les horizons du savoir. Cela pose un probl\u00e8me dont l\u2019importance va grandissant : la relation entre la recherche et la prise de d\u00e9cisions, au sein du syst\u00e8me de sant\u00e9. Or, l\u2019exp\u00e9rience permet de croire\u00a0 que\u00a0 la\u00a0 gestion\u00a0 des services\u00a0 est\u00a0 davantage fa\u00e7onn\u00e9e\u00a0 par l\u2019histoire et la\u00a0 politique\u00a0 que\u00a0 par les d\u00e9monstrations empiriques.<\/p>\n Au XXIe si\u00e8cle, la fourniture de soins d\u2019une haute qualit\u00e9 suppose l\u2019injection, massive et continuelle, de capitaux : d\u2019abord\u00a0 dans les \u00e9tablissements et\u00a0 les \u00e9quipements, pour offrir\u00a0 les soins de premi\u00e8re ligne; puis dans les technologies du\u00a0 diagnostic\u00a0 et\u00a0 celles\u00a0 de\u00a0 l\u2019information, pour soutenir ces soins. Or, en comparaison d\u2019autres pays, le Canada accuse un grave retard dans les investissements\u00a0 dont\u00a0 a\u00a0 besoin\u00a0 son\u00a0 r\u00e9seau. Le\u00a0 sous-financement\u00a0 est\u00a0 \u00e9vident\u00a0 dans\u00a0 le\u00a0 domaine des installations et des technologies, particuli\u00e8rement\u00a0 dans\u00a0 deux\u00a0 secteurs : celui\u00a0 du\u00a0 diagnostic par r\u00e9sonance\u00a0 magn\u00e9tique\u00a0 d\u2019une\u00a0 part\u00a0 et, d\u2019autre\u00a0 part, celui des technologies d\u2019information et de gestion. Notre syst\u00e8me de sant\u00e9 est moins \u00ab branch\u00e9 \u00bb que notre syst\u00e8me\u00a0 bancaire\u00a0 et\u00a0 que d\u2019autres secteurs de\u00a0 notre\u00a0 \u00e9conomie.<\/p>\n La recherche m\u00e9dicale est, elle\u00a0 aussi, victime du sous-investissement. On l\u2019a\u00a0 rescap\u00e9e en partie par la cr\u00e9ation des Instituts de recherche en sant\u00e9 du Canada (IRSC). Reste que, comparativement \u00e0\u00a0 d\u2019autres pays, le\u00a0 Canada occupe\u00a0 un\u00a0 rang\u00a0 peu \u00e9lev\u00e9 au chapitre des d\u00e9penses consacr\u00e9es \u00e0\u00a0 la\u00a0 recherche sur\u00a0 la sant\u00e9.<\/p>\n La stabilit\u00e9, toutefois, n\u2019est pas une simple question de financement. Le groupe que forment les ministres de la Sant\u00e9, leurs sous-ministres et leurs hauts fonctionnaires exerce un leadership essentiel au sein du syst\u00e8me canadien. N\u00e9anmoins, le roulement\u00a0 de\u00a0 personnel que l\u2019on observe dans cette classe politique a r\u00e9duit \u00e0 moins de deux ans la dur\u00e9e moyenne de l\u2019exercice dans le cas des ministres et des sous-ministres. Seuls, par cons\u00e9quent, les premiers ministres peuvent pallier ce facteur d\u2019instabilit\u00e9. Au cours des quarante derni\u00e8res ann\u00e9es, le Canada a \u00e9t\u00e9 bien servi\u00a0 par la\u00a0 stabilit\u00e9\u00a0 et\u00a0 la\u00a0 long\u00e9vit\u00e9\u00a0 des\u00a0 ministres et\u00a0 des sous-ministres charg\u00e9s du portefeuille des Finances. Les premiers ministres seraient donc bien avis\u00e9s de\u00a0pourvoir\u00a0 de\u00a0 fa\u00e7on\u00a0 aussi stable les\u00a0 deux\u00a0 postes correspondants, dans leurs minist\u00e8res de\u00a0 la\u00a0Sant\u00e9. On devrait \u00e9tudier la possibilit\u00e9 de\u00a0 confier\u00a0 aux sous-ministres des\u00a0 mandats de\u00a0 cinq ans, renouvelables. De m\u00eame, les premiers ministres devraient s\u2019efforcer de garder en poste leurs ministres de\u00a0 la Sant\u00e9\u00a0 pendant cinq ans, \u00e0\u00a0 moins d\u2019un\u00a0 revers \u00e9lectoral. Car\u00a0 la\u00a0 d\u00e9cennie de renouveau qu\u2019appelle notre syst\u00e8me exigera d\u2019eux un leadership\u00a0 durable dans l\u2019\u00e9valuation\u00a0\u00a0 et la\u00a0 modernisation\u00a0 d\u2019importants partenariats.<\/p>\n Le groupe de travail mis sur\u00a0 pied\u00a0 par l\u2019IRPP\u00a0 pour\u00a0 \u00e9tudier la\u00a0 situation\u00a0 du\u00a0 syst\u00e8me canadien de soins de sant\u00e9 s\u2019est pench\u00e9 sur une s\u00e9rie de solutions possibles aux quatre grands d\u00e9fis\u00a0 que\u00a0 celui-ci\u00a0 doit\u00a0 affronter\u00a0 :\u00a0 l\u2019excellence,\u00a0 l\u2019imputabilit\u00e9, le\u00a0 renouvellement\u00a0 des partenariats et la durabilit\u00e9. Dans les articles qui suivent, nous d\u00e9veloppons notre pens\u00e9e sur chacun de ces points. Avant d\u2019examiner ceux-ci un \u00e0 un, cependant, il nous para\u00eet important d\u2019\u00e9valuer d\u2019abord les r\u00e8gles du jeu\u00a0 \u2014\u00a0 actuelles et\u00a0 futures \u2014\u00a0 en\u00a0 mati\u00e8re\u00a0 de\u00a0 sant\u00e9, puis\u00a0 de souligner la n\u00e9cessit\u00e9, pour messieurs les premiers ministres et pour chacun des Canadiens et\u00a0 des Canadiennes, de jeter un regard neuf sur les politiques de la sant\u00e9.<\/p>\n Depuis\u00a0 plus de\u00a0 15\u00a0 ans, le\u00a0 d\u00e9bat\u00a0 sur les soins\u00a0 de\u00a0 sant\u00e9\u00a0 au\u00a0 Canada a\u00a0 pour cadre\u00a0 les cinq principes pos\u00e9s dans la Loi canadienne sur la sant\u00e9<\/em>, de 1984. Plus r\u00e9cemment, trois forces conjugu\u00e9es \u2014 l\u2019\u00e9volution\u00a0 des\u00a0 technologies, les\u00a0 nouvelles attentes du\u00a0 public\u00a0 et\u00a0 la crise\u00a0 financi\u00e8re des ann\u00e9es 1990 \u2014 ont mis \u00e0 dure \u00e9preuve ces principes. Qui plus est, bien des\u00a0 Canadiens estiment que les principes de\u00a0 la\u00a0 Loi canadienne sur la sant\u00e9 <\/em>ne\u00a0 sont\u00a0 plus tout \u00e0 fait\u00a0 respect\u00e9s dans la fourniture\u00a0 des services\u00a0 de sant\u00e9.<\/p>\n Universalit\u00e9<\/p>\n Accessibilit\u00e9<\/p>\n Int\u00e9gralit\u00e9<\/p>\n Transf\u00e9rabilit\u00e9<\/p>\n Gestion publique<\/p>\n Ces principes ont bien servi les Canadiens au cours des ann\u00e9es qui ont suivi la promulgation\u00a0 de la Loi\u00a0 de\u00a0 1984, mais le\u00a0 temps est\u00a0 venu\u00a0 de les r\u00e9interpr\u00e9ter. Les attentes du public ont chang\u00e9 depuis 1984. Pourquoi n\u2019aurions-nous pas le courage de r\u00e9viser les anciennes r\u00e8gles et\u00a0 de\u00a0 moderniser\u00a0 notre syst\u00e8me ? \u00c0\u00a0 quoi ressembleraient les\u00a0 nouvelles r\u00e8gles\u00a0 ?<\/p>\n Au fil des ans, notre syst\u00e8me de sant\u00e9 a \u00e9t\u00e9 marqu\u00e9 de conflits interminables et irritants\u00a0 qui ont\u00a0 oppos\u00e9 aux gouvernements provinciaux\u00a0 les groupes de\u00a0 fournisseurs de\u00a0 soins \u00a0(m\u00e9decins, syndicats de travailleurs de la sant\u00e9). De m\u00eame, le f\u00e9d\u00e9ral et les provinces se sont livr\u00e9 une\u00a0longue et bruyante guerre sur le financement du syst\u00e8me ainsi que sur leurs m\u00e9rites et leurs manquements respectifs. Or, ces probl\u00e8mes sont d\u2019origine structurelle. Ils font partie des\u00a0 tensions, inh\u00e9rentes au r\u00e9gime d\u2019assurance-maladie, entre les fournisseurs et les payeurs comme entre les paliers de gouvernement. La mise en place d\u2019une plus large gamme de\u00a0 principes n\u2019\u00e9liminera certes pas les conflits, mais elle pourrait mener \u00e0 un d\u00e9bat plus r\u00e9fl\u00e9chi. Et l\u2019\u00e9largissement des principes permettrait peut-\u00eatre au syst\u00e8me de mieux r\u00e9pondre aux pr\u00e9occupations des citoyens en ce\u00a0 qui concerne\u00a0 la rapidit\u00e9\u00a0 et la\u00a0 qualit\u00e9\u00a0 dans la fourniture des soins. Nous proposons donc plus bas un ensemble de r\u00e8gles qui, pensons-nous, vaudrait aux Canadiens la \u00ab bonification \u00bb de\u00a0 leur r\u00e9gime\u00a0 d\u2019assurance-maladie.<\/p>\n L\u2019universalit\u00e9 <\/em>\u2014\u00a0 Les\u00a0 Canadiens\u00a0 reconnaissent\u00a0 dans le\u00a0 principe\u00a0 d\u2019universalit\u00e9\u00a0 la\u00a0 priorit\u00e9 num\u00e9ro 1 de leur syst\u00e8me. L\u2019universalit\u00e9\u00a0 rend\u00a0 tout citoyen canadien admissible aux soins de sant\u00e9. Souvent appel\u00e9e \u00ab principe de solidarit\u00e9 \u00bb dans les pays europ\u00e9ens, l\u2019universalit\u00e9 signifie, au Canada, que tous les citoyens et la plupart des r\u00e9sidents sont\u00a0 assur\u00e9s\u00a0 des services\u00a0 de sant\u00e9\u00a0 jug\u00e9s n\u00e9cessaires. Du\u00a0 reste, la\u00a0 d\u00e9finition\u00a0 des \u00ab services\u00a0 de\u00a0 sant\u00e9 \u00bb a\u00a0 \u00e9volu\u00e9 au long des ans; elle\u00a0 comprend aujourd\u2019hui les interventions\u00a0 professionnelles\u00a0 et\u00a0 hospitali\u00e8res m\u00e9dicalement n\u00e9cessaires, ainsi qu\u2019un remboursement partiel pour l\u2019achat des m\u00e9dicaments, des appareils m\u00e9dicaux et\u00a0 des soins \u00e0\u00a0 domicile.<\/p>\n L\u2019accessibilit\u00e9 <\/em>\u2014 Une autre des caract\u00e9ristiques fondamentales du syst\u00e8me canadien demeure l\u2019accessibilit\u00e9 des soins, en fonction des besoins de la personne plut\u00f4t qu\u2019en fonction de sa capacit\u00e9 de payer. D\u2019ailleurs, devant l\u2019apparition de listes d\u2019attente pour l\u2019obtention\u00a0 de services essentiels, on\u00a0 est\u00a0 en\u00a0 train\u00a0 de\u00a0 red\u00e9finir graduellement l\u2019accessibilit\u00e9, qui devient \u00ab l\u2019acc\u00e8s, en\u00a0 temps opportun, aux services\u00a0 dont\u00a0 le\u00a0 patient\u00a0 a\u00a0 besoin \u00bb.\u00a0 Qu\u2019est-ce, en fait, qu\u2019un temps d\u2019attente raisonnable pour l\u2019obtention d\u2019un service ? Dans notre vaste pays, l\u2019accessibilit\u00e9 rev\u00eat\u00a0 \u00e9galement\u00a0 une\u00a0 dimension\u00a0 g\u00e9ographique.\u00a0 Quels services\u00a0 faut-il\u00a0 offrir, et dans quelles r\u00e9gions ? Et comment absorber les co\u00fbts de d\u00e9placement du patient, lorsque les services dont il a\u00a0 besoin\u00a0 ne sont\u00a0 pas disponibles sur\u00a0 place ?<\/p>\n L\u2019int\u00e9gralit\u00e9 <\/em>\u2014 Les soins m\u00e9dicaux ne se r\u00e9duisent plus de nos jours aux soins hospitaliers. Dans un monde o\u00f9 la pharmacoth\u00e9rapie et les m\u00e9decines parall\u00e8les gagnent\u00a0 sans cesse\u00a0 en efficacit\u00e9, nous avons l\u2019occasion de red\u00e9finir au complet le contenu du \u00ab panier \u00bb. Un syst\u00e8me canadien\u00a0 qui engloberait\u00a0 les soins \u00e0\u00a0 domicile\u00a0 et\u00a0 les\u00a0 m\u00e9dicaments pourrait, plus justement que\u00a0 notre syst\u00e8me actuel, se\u00a0 r\u00e9clamer du\u00a0 principe d\u2019\u00ab\u00a0 int\u00e9gralit\u00e9 \u00bb.<\/p>\n La transf\u00e9rabilit\u00e9 <\/em>\u2014 La transf\u00e9rabilit\u00e9 demeure un principe praticable dans notre syst\u00e8me. Dans la r\u00e9alit\u00e9, toutefois, il convient d\u2019en renforcer l\u2019application, parfois in\u00e9gale. Les citoyens ne se\u00a0 retrouvent gu\u00e8re\u00a0 parmi les r\u00e8gles en vigueur\u00a0 hors de leur\u00a0 province\u00a0 de\u00a0 r\u00e9sidence, et certaines provinces ne sont pas toujours rapides \u00e0\u00a0 rembourser les\u00a0 patients. Comme les\u00a0 Canadiens sont\u00a0 de\u00a0 plus en\u00a0 plus \u00ab branch\u00e9s sur le\u00a0 village\u00a0 global \u00bb, il y a lieu\u00a0 d\u2019envisager le\u00a0r\u00e9tablissement\u00a0 d\u2019une couverture\u00a0 minimale\u00a0 pour ceux\u00a0 qui voyagent \u00e0 l\u2019\u00e9tranger.<\/p>\n La <\/em>gestion <\/em>publique <\/em>\u2014 Notre syst\u00e8me de sant\u00e9 a\u00a0 certes besoin\u00a0 d\u2019orientations, de\u00a0 politiques g\u00e9n\u00e9rales et de normes de services \u00e9manant du secteur public; mais il n\u2019a pas, d\u2019office, besoin d\u2019\u00eatre g\u00e9r\u00e9 par une administration publique. Que serait\u00a0 un juste dosage\u00a0 entre le\u00a0 public\u00a0 et le\u00a0 priv\u00e9 ?\u00a0 Dans le\u00a0 nouveau contexte, comment faut-il interpr\u00e9ter la\u00a0 notion\u00a0 de \u00ab gestion publique \u00bb ? Des organismes r\u00e9gionaux ont vu le jour dans neuf\u00a0 provinces, et\u00a0 des \u00e9tablissements h\u00f4pitaliers \u00e0 sites multiples surgissent un peu partout au Canada. Ces organismes de sant\u00e9, responsables de leur gestion devant la population, d\u00e9l\u00e8guent au secteur priv\u00e9\u00a0 plusieurs\u00a0 de leurs fonctions. Dans les secteurs non-cliniques (buanderie, services alimentaires, entretien des immeubles), ce proc\u00e9d\u00e9 a suscit\u00e9 la controverse, particuli\u00e8rement aupr\u00e8s des instances syndicales. En\u00a0 ce\u00a0 qui\u00a0 touche les\u00a0 secteurs\u00a0 proprement\u00a0 cliniques, le\u00a0 public\u00a0 demeure\u00a0 r\u00e9ticent face \u00e0 l\u2019insertion d\u2019un secteur \u00e0\u00a0 but lucratif dans la\u00a0 prestation\u00a0 des soins de\u00a0 sant\u00e9. En Alberta, par exemple, la Loi 11 a suscit\u00e9 remous et controverses dans l\u2019opinion publique. M\u00eame si l\u2019on a jug\u00e9 le\u00a0 projet conforme en\u00a0 tous points \u00e0 la\u00a0 notion\u00a0 de \u00ab gestion\u00a0 publique \u00bb telle\u00a0 que d\u00e9finie dans la Loi canadienne sur la sant\u00e9<\/em>, sa sanction a ouvert un d\u00e9bat sur cette d\u00e9finition, que l\u2019on\u00a0 a\u00a0 oppos\u00e9e \u00e0 celle\u00a0 de gestion priv\u00e9e.<\/p>\n La <\/em>qualit\u00e9 <\/em>\u2014 Nous avons besoin de nouvelles r\u00e8gles, qui fassent de la qualit\u00e9 des services un aspect fondamental et mesurable des soins offerts. Dans notre esprit, l\u2019id\u00e9e de\u00a0 qualit\u00e9 porte non seulement sur la fa\u00e7on dont sont fournis les services, mais aussi sur leur ad\u00e9quation\u00a0 aux besoins du patient et aux r\u00e9sultats que celui-ci en\u00a0 obtient. La\u00a0 qualit\u00e9\u00a0 des services\u00a0 devra aussi se comparer avantageusement aux normes en vigueur dans les autres pays.<\/p>\n L\u2019imputabilit\u00e9 <\/em>\u2014 Le syst\u00e8me de sant\u00e9 doit \u00eatre transparent et responsable, aussi bien aux yeux du grand public qu\u2019\u00e0 ceux des gouvernements, en tout ce qui concerne les\u00a0 moyens\u00a0 mis en \u0153uvre et les r\u00e9sultats obtenus. Le domaine de la sant\u00e9 publique doit \u00eatre rigoureusement balis\u00e9, si l\u2019on veut en prot\u00e9ger le financement et en assurer l\u2019imputabilit\u00e9.<\/p>\n Ces nouvelles r\u00e8gles du jeu r\u00e9pondent aux pr\u00e9occupations du public, \u00e0 l\u2019\u00e9volution des technologies et \u00e0 la nouvelle configuration des soins de sant\u00e9 en ce XXIe si\u00e8cle. Un r\u00e9gime d\u2019assurance-maladie, tel un organisme vivant, doit conserver ses meilleurs acquis tout en se conformant aux nouvelles exigences de\u00a0 la\u00a0 population \u00e0\u00a0 desservir.<\/p>\n Une f\u00e2cheuse r\u00e9alit\u00e9 se manifeste dans les relations f\u00e9d\u00e9rales-provinciales chaque fois que l\u2019on aborde les politiques de sant\u00e9 : c\u2019et que souvent les bonnes id\u00e9es se perdent dans le feu des discussions. On n\u2019a qu\u2019\u00e0 penser\u00a0 aux\u00a0 d\u00e9bats actuels, o\u00f9 les\u00a0 manchettes proclament\u00a0 hors de question un r\u00e9gime pancanadien de soins \u00e0 domicile ou d\u2019assurance-m\u00e9dicaments. \u00c0 la limite, gr\u00e2ce au veto de\u00a0 diverses provinces, il\u00a0 ne\u00a0 resterait\u00a0 plus sur la\u00a0 table\u00a0 que\u00a0 la fixation des sommes<\/p>\n \u00e0 recevoir au\u00a0 titre du Transfert\u00a0 social canadien\u00a0 (le TSC). Un\u00a0 tel sc\u00e9nario, propre \u00e0 satisfaire les\u00a0tenants de \u00ab l\u2019entente \u00e0 tout prix \u00bb, qui souvent tiennent le haut du pav\u00e9 dans les n\u00e9gociations complexes, desservirait les Canadiens. La classe politique est capable d\u2019un plus fort leadership, d\u2019une\u00a0 plus large vision\u00a0 des choses.<\/p>\n Une autre m\u00e9thode consisterait \u00e0 convenir d\u2019abord\u00a0 d\u2019une\u00a0 perspective commune. C\u2019est ainsi que, en politiques de la sant\u00e9, la plupart\u00a0 des gouvernements ont\u00a0 \u00e9nonc\u00e9 ces derniers\u00a0 mois des principes g\u00e9n\u00e9raux qui, d\u2019une province \u00e0 l\u2019autre, se ressemblent beaucoup. Toutes mettent l\u2019accent\u00a0 sur\u00a0 la\u00a0 pr\u00e9vention\u00a0 et\u00a0 le\u00a0 bien-\u00eatre. Chacun\u00a0 des\u00a0 \u00e9nonc\u00e9s\u00a0 pr\u00e9voit\u00a0 aussi la\u00a0 modernisation des services. Il appartient\u00a0 aux chefs\u00a0 politiques de\u00a0 traduire\u00a0 ces\u00a0 \u00e9nonc\u00e9s g\u00e9n\u00e9raux\u00a0 en\u00a0 de vigoureux syst\u00e8mes de sant\u00e9. Les\u00a0 Canadiens sont\u00a0 gravement\u00a0 pr\u00e9occup\u00e9s de\u00a0 ce\u00a0 que, faute\u00a0 d\u2019un tel renouvellement, leurs services de\u00a0 sant\u00e9\u00a0 ne\u00a0 r\u00e9pondront\u00a0 plus \u00e0 leurs besoins.<\/p>\n La conclusion d\u2019une nouvelle entente, inspir\u00e9e des \u00e9nonc\u00e9s que nous venons de mentionner et destin\u00e9e \u00e0 remplacer le\u00a0 r\u00e9gime actuel d\u2019assurance-maladie, sera certes ardue; mais\u00a0 elle satisfera beaucoup mieux aux besoins futurs que ne le ferait un simple accord financier. L\u2019entente finale exigera une longue n\u00e9gociation, elle-m\u00eame pr\u00e9c\u00e9d\u00e9e d\u2019un accord-cadre; mais nos gouvernements ont\u00a0 d\u00e9j\u00e0 r\u00e9ussi, dans un\u00a0 processus \u00e0\u00a0 plusieurs \u00e9tapes, \u00e0 se\u00a0 donner \u00a0un cadre de n\u00e9gociation avant de\u00a0 chercher \u00e0\u00a0 s\u2019entendre\u00a0 sur\u00a0 les\u00a0 d\u00e9tails. Un\u00a0 tel\u00a0 processus, transparent aux yeux du public, pourrait en fait nous conduire \u00e0 des choix\u00a0 plus \u00e9clair\u00e9s et \u00e0\u00a0 des r\u00e9sultats plus \u00a0probants.<\/p>\n Un rigoureux respect du cadre adopt\u00e9 et une d\u00e9marche r\u00e9solue vers la r\u00e9forme compl\u00e8te\u00a0 du\u00a0 syst\u00e8me\u00a0 de\u00a0 sant\u00e9\u00a0 repr\u00e9senteraient\u00a0 une avanc\u00e9e irr\u00e9sistible. Les\u00a0 ministres de\u00a0 la Sant\u00e9 et leurs hauts fonctionnaires pourraient ensuite en peaufiner les d\u00e9tails et faire r\u00e9guli\u00e8rement rapport aux\u00a0 premiers\u00a0 ministres. En\u00a0 12\u00a0 ou\u00a0 18\u00a0 mois, nos gouvernements\u00a0 mettraient\u00a0 ainsi\u00a0 au point\u00a0 un\u00a0 plan\u00a0 de longue\u00a0 haleine\u00a0 pour la r\u00e9forme de la sant\u00e9.<\/p>\n Au cours de cette d\u00e9marche, l\u2019adoption\u00a0 d\u2019un\u00a0 cadre\u00a0 de\u00a0 r\u00e9f\u00e9rence\u00a0 permettrait \u00e0 l\u2019ensemble des gouvernements d\u2019\u00e9tablir\u00a0 un consensus, y compris sur les\u00a0 principaux domaines\u00a0 \u00e0 r\u00e9former et sur les mandats \u00e0 confier aux participants. La traduction de ce consensus en de nouveaux\u00a0 programmes d\u00e9taill\u00e9s pourrait\u00a0 demander\u00a0 de longues n\u00e9gociations. Toutefois, un bon point de d\u00e9part consisterait \u00e0 reconna\u00eetre la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019\u00e9largir l\u2019\u00e9ventail des services assur\u00e9s. L\u2019adh\u00e9sion \u00e0 un objectif commun, \u00e0 certains principes de base ainsi qu\u2019\u00e0\u00a0 un \u00e9ch\u00e9ancier clairement d\u00e9fini pour les n\u00e9gociations constituerait, elle aussi, une premi\u00e8re \u00e9tape\u00a0 majeure vers le\u00a0 renouvellement\u00a0 de l\u2019assurance-maladie.<\/p>\n Le\u00a0 Canada peut et\u00a0 doit\u00a0 exceller\u00a0 en\u00a0 mati\u00e8re de sant\u00e9. L\u2019excellence\u00a0 de nos soins et l\u2019universalit\u00e9 de leur acc\u00e8s nous ont valu une r\u00e9putation mondiale. Saurons-nous y faire honneur\u00a0 et remodeler la r\u00e9alit\u00e9\u00a0 de\u00a0 notre\u00a0 r\u00e9gime ?<\/p>\n Le Canada est un vaste\u00a0 pays, de\u00a0 plus en\u00a0 plus divers \u2014 et fier\u00a0 de cette diversit\u00e9. Mais celle-ci a\u00a0 un\u00a0 prix.\u00a0 Dans\u00a0 les\u00a0 soins\u00a0 de\u00a0 sant\u00e9\u00a0 comme\u00a0 dans\u00a0 tout\u00a0 autre\u00a0 service\u00a0 public, l\u2019application\u00a0 d\u2019une r\u00e8gle\u00a0 uniforme\u00a0 pour tout le\u00a0 pays ne\u00a0 peut\u00a0 produire que\u00a0 de\u00a0 pi\u00e8tres r\u00e9sultats. Certes, l\u2019\u00e9quit\u00e9 et la solidarit\u00e9 exigent le respect de certains principes fond\u00e9s sur des valeurs et des attentes communes \u00e0 tous les citoyens. Mais on peut satisfaire\u00a0 \u00e0\u00a0 tous ces imp\u00e9ratifs\u00a0 en\u00a0 confiant, pour\u00a0 un service donn\u00e9, la responsabilit\u00e9 et l\u2019autorit\u00e9 \u00e0 l\u2019institution publique qui soit\u00a0 en\u00a0 m\u00eame temps la plus proche de la population \u00e0 desservir et\u00a0 la\u00a0 mieux\u00a0 plac\u00e9e\u00a0 pour fournir ce service. C\u2019est\u00a0 le principe\u00a0 de subsidiarit\u00e9.<\/p>\n La\u00a0 Loi canadienne sur la\u00a0 sant\u00e9 <\/em>exige\u00a0 que\u00a0 les r\u00e9gimes d\u2019assurance-maladie\u00a0 soient administr\u00e9s par les gouvernements provinciaux ou territoriaux et\u00a0 qu\u2019ils\u00a0 soient\u00a0 fournis, sans but\u00a0 lucratif, par\u00a0 des administrations\u00a0 publiques. En\u00a0 pratique, les gouvernements\u00a0 provinciaux et territoriaux ont beaucoup \u00e9largi le sens de l\u2019expression \u00ab administration publique \u00bb. Il est\u00a0 vrai que dans neuf provinces sur dix, la gestion des soins de sant\u00e9 a \u00e9t\u00e9 d\u00e9volue \u00e0 des administrations r\u00e9gionales ou locales. Et en Ontario, seule province qui fasse exception, il existe tout de m\u00eame un certain degr\u00e9 de d\u00e9centralisation sous la forme d\u2019\u00e9tablissements hospitaliers\u00a0 \u00e0\u00a0 sites multiples.<\/p>\n Cependant, trop de d\u00e9cisions importantes se prennent encore au seul niveau des minist\u00e8res provinciaux\u00a0 responsables de\u00a0 la sant\u00e9. Les fournisseurs de\u00a0 soins, tout comme\u00a0 le public\u00a0 en g\u00e9n\u00e9ral, estiment\u00a0 frustrant\u00a0 un\u00a0 processus o\u00f9 les\u00a0 d\u00e9cisions \u2014\u00a0 prises en\u00a0 haut\u00a0 lieu, loin du terrain d\u2019action\u00a0 et\u00a0 hors du\u00a0 temps \u2014 sont\u00a0 soumises \u00e0\u00a0 des r\u00e8gles et \u00e0\u00a0 des r\u00e8glements tatillons. La\u00a0 moindre\u00a0 r\u00e9affectation\u00a0 des ressources doit\u00a0 \u00eatre approuv\u00e9e\u00a0 par les autorit\u00e9s sup\u00e9rieures. L\u2019achat\u00a0 d\u2019un appareil \u00e0 r\u00e9sonance\u00a0 magn\u00e9tique, l\u2019ouverture d\u2019une\u00a0 nouvelle clinique \u00a0ou l\u2019utilisation\u00a0 des ressources n\u00e9cessaires pour dispenser\u00a0 des soins de\u00a0 sant\u00e9\u00a0 dont a\u00a0 besoin\u00a0 une communaut\u00e9 donn\u00e9e : tout cela exige la signature\u00a0 du\u00a0 ministre, signature\u00a0 qui se fait\u00a0 attendre et\u00a0 parfois ne vient jamais. Chez les d\u00e9cideurs locaux, cette situation a min\u00e9 le moral\u00a0 et\u00a0 le\u00a0 d\u00e9vouement, nagu\u00e8re si solides et toujours aussi essentiels aux\u00a0 prestataires. Elle a\u00a0 \u00e9galement sap\u00e9, au sein\u00a0 de\u00a0 la\u00a0 population, la cr\u00e9dibilit\u00e9\u00a0 des responsables et\u00a0 des gestionnaires locaux.<\/p>\n Pour assurer l\u2019avenir de notre syst\u00e8me de sant\u00e9, nous devons renouer avec la d\u00e9centralisation et l\u2019autonomie, faire\u00a0 appel aux autorit\u00e9s locales et\u00a0 r\u00e9gionales. Nous devons confier\u00a0 \u00e0 celles-ci non seulement la gestion et le fonctionnement des services de sant\u00e9 dont la population a besoin sur place, mais aussi leur conf\u00e9rer l\u2019autorit\u00e9 n\u00e9cessaire \u00e0 cette fin.<\/p>\n Ces objectifs seront plus faciles \u00e0 atteindre le jour o\u00f9 chaque palier de gouvernement\u00a0 aura une id\u00e9e pr\u00e9cise de son r\u00f4le en mati\u00e8re de sant\u00e9. On pourrait, par exemple, distinguer et clarifier comme suit\u00a0 les\u00a0 responsabilit\u00e9s\u00a0 de chacun.<\/p>\n Par l\u2019expression \u00ab organismes de sant\u00e9 \u00bb, nous entendons ici des organismes locaux, communautaires ou r\u00e9gionaux vou\u00e9s \u00e0 la gestion des r\u00e9gimes de soins de sant\u00e9. Ces organismes, compos\u00e9s de d\u00e9l\u00e9gu\u00e9s (\u00e9lus ou\u00a0 nomm\u00e9s)\u00a0 repr\u00e9sentant\u00a0 une\u00a0 population\u00a0 d\u2019au\u00a0 moins 100\u00a0 000 personnes1<\/sup>, devraient\u00a0 assumer les\u00a0 t\u00e2ches suivantes :<\/p>\n Les gouvernements provinciaux et\u00a0 territoriaux\u00a0 devraient, pour leur\u00a0 part :<\/p>\n Quant au gouvernement f\u00e9d\u00e9ral, il\u00a0 devrait :<\/p>\n En recommandant cette clarification des responsabilit\u00e9s et des comp\u00e9tences dans le domaine de la sant\u00e9, nous n\u2019entendons \u00e9tablir aucune hi\u00e9rarchie entre les r\u00f4les des divers gouvernements. Nous cherchons plut\u00f4t \u00e0 d\u00e9finir et \u00e0 diff\u00e9rencier leurs r\u00f4les respectifs afin que tout citoyen \u00e0 la recherche de soins de sant\u00e9, de m\u00eame que la collectivit\u00e9 \u00e0 laquelle il appartient, sachent clairement \u00a0les responsabilit\u00e9s de chacun\u00a0 en ces\u00a0 mati\u00e8res.<\/p>\n Il s\u2019agit de faire en sorte que le r\u00e9gime canadien\u00a0 de soins de sant\u00e9\u00a0 puisse\u00a0 relever les d\u00e9fis du\u00a0 XXIe si\u00e8cle. Pour y arriver, le\u00a0 moyen le\u00a0 plus s\u00fbr\u00a0 et le\u00a0 plus puissant\u00a0 consiste\u00a0 \u00e0\u00a0 transf\u00e9rer vers des organismes de sant\u00e9 r\u00e9gionaux les responsabilit\u00e9s et les pouvoirs actuellement confi\u00e9s aux minist\u00e8res provinciaux ou territoriaux dans la gestion et l\u2019exploitation des services de sant\u00e9. Si nous voulons continuer de satisfaire les besoins des Canadiens en la\u00a0 mati\u00e8re, nous devons int\u00e9grer en\u00a0 un seul organisme\u00a0 de\u00a0 gestion, local ou r\u00e9gional, la\u00a0 myriade\u00a0 de\u00a0 services et\u00a0 de programmes actuellement offerts; ainsi, et\u00a0 ainsi seulement, pourrons-nous en\u00a0 rehausser\u00a0 l\u2019efficacit\u00e9 et\u00a0 la pertinence.<\/p>\n Cette prise\u00a0 en charge\u00a0 par\u00a0 des organismes de\u00a0 sant\u00e9\u00a0 pr\u00e9sente plusieurs avantages :<\/p>\n Si\u00a0 la\u00a0 plupart\u00a0 des provinces ont\u00a0 mis en\u00a0 place\u00a0 depuis plusieurs ann\u00e9es une telle\u00a0d\u00e9volution\u00a0 partielle, l\u2019ampleur\u00a0 de\u00a0 celle-ci varie grandement\u00a0 d\u2019une\u00a0 province \u00e0\u00a0 l\u2019autre. Sur \u00a0le\u00a0 plan\u00a0 d\u00e9mographique, les r\u00e9gions o\u00f9 l\u2019on\u00a0 a\u00a0 proc\u00e9d\u00e9 \u00e0\u00a0 la\u00a0 d\u00e9volution sont\u00a0 les unes \u00a0minuscules (comme \u00e0 l\u2019\u00cele\u00a0 du\u00a0 Prince-\u00c9douard), les autres tr\u00e8s vastes\u00a0 (comme\u00a0 dans le\u00a0 cas de la \u00ab Capital Health Authority \u00bb en Alberta). Sur le plan g\u00e9ographique, il peut s\u2019agir de territoires\u00a0 dens\u00e9ment\u00a0 peupl\u00e9s, de\u00a0 r\u00e9gions\u00a0 rurales \u00e0\u00a0 la\u00a0 population clairsem\u00e9e, ou encore de\u00a0 r\u00e9gions \u00e9loign\u00e9es.<\/p>\n \u00c0\u00a0 ce jour, pourtant, la\u00a0 d\u00e9centralisation\u00a0 en faveur\u00a0 d\u2019organismes r\u00e9gionaux\u00a0 n\u2019a pas encore produit ses meilleurs fruits en ce qui concerne la satisfaction du public, ou l\u2019utilisation efficace des ressources, ou encore le recrutement et la r\u00e9tention des fournisseurs de services. Cela vient en partie\u00a0 de\u00a0 ce\u00a0 que, dans aucune province, ces\u00a0 organismes r\u00e9gionaux\u00a0 ne se\u00a0 sont vu confier\u00a0 pouvoir et\u00a0 responsabilit\u00e9 sur l\u2019ensemble\u00a0 des services et\u00a0 des soins\u00a0 de sant\u00e9. Ainsi, tous les gouvernements provinciaux se r\u00e9servent\u00a0 encore la\u00a0 d\u00e9cision\u00a0 finale\u00a0 dans la n\u00e9gociation\u00a0 et\u00a0 le\u00a0 versement\u00a0 des salaires\u00a0 des\u00a0 m\u00e9decins \u2014\u00a0 facteur\u00a0 pourtant\u00a0 d\u00e9terminant dans la gestion\u00a0 de\u00a0 bien\u00a0 d\u2019autres composantes du syst\u00e8me. De\u00a0 m\u00eame, la\u00a0 plupart des provinces soumettent encore \u00e0 une administration centrale les services d\u2019oncologie et de sant\u00e9 mentale \u2014 tout comme, d\u2019ailleurs, les programmes d\u2019assurance-m\u00e9dicaments. Les organismes r\u00e9gionaux, ainsi priv\u00e9s du contr\u00f4le n\u00e9cessaire sur plusieurs secteurs n\u00e9vralgiques du syst\u00e8me de sant\u00e9 qui leur \u00e9tait confi\u00e9, n\u2019ont pu donner leur pleine mesure ni transformer\u00a0 la situation.<\/p>\n Dans la gestion et l\u2019exploitation des services courants, la\u00a0 redistribution\u00a0 des pouvoirs et des responsabilit\u00e9s\u00a0 n\u2019a\u00a0 de\u00a0 sens\u00a0 que\u00a0 si\u00a0 on\u00a0 la\u00a0 m\u00e8ne \u00e0\u00a0 son\u00a0 terme. Une\u00a0 d\u00e9volution\u00a0 incompl\u00e8te perp\u00e9tue les chevauchements et les doubles emplois, les rat\u00e9s dont les patients sont victimes, la fragmentation et la discontinuit\u00e9 observ\u00e9es dans les services. Jusqu\u2019\u00e0 ce jour, l\u2019\u00e9valuation\u00a0 des r\u00e9sultats obtenus gr\u00e2ce \u00e0\u00a0 la\u00a0 r\u00e9gionalisation s\u2019est\u00a0 trouv\u00e9e brouill\u00e9e, \u00a0en bonne partie, par l\u2019absence\u00a0 de\u00a0 normes communes sur\u00a0 des aspects fondamentaux : nature du \u00ab rep\u00e9rage \u00bb et des rencontres entre l\u2019utilisateur et le fournisseur, \u00e9valuation des diagnostics, mesure\u00a0 des r\u00e9sultats, etc. Il\u00a0 nous\u00a0 manque\u00a0 encore les syst\u00e8mes qui\u00a0 nous permettraient de colliger efficacement l\u2019information sur la sant\u00e9, de l\u2019emmagasiner, la mesurer, l\u2019analyser\u00a0 et\u00a0 la diffuser.<\/p>\n Pour \u00eatre efficace, toute d\u00e9volution de pouvoirs et de responsabilit\u00e9s devra s\u2019appliquer\u00a0 \u00e0\u00a0 des\u00a0 populations assez\u00a0 nombreuses\u00a0 pour justifier\u00a0 les\u00a0 risques financiers\u00a0 qu\u2019implique la\u00a0 fourniture de\u00a0 la\u00a0 gamme compl\u00e8te des services\u00a0 (\u00e0 l\u2019exception\u00a0 des services\u00a0 hautement sp\u00e9cialis\u00e9s, o\u00f9 l\u2019obligation d\u2019excellence appelle soit la centralisation, soit la mise\u00a0 en commun pour deux ou plusieurs r\u00e9gions). Par contre, la population desservie ne doit \u00eatre trop nombreuse si l\u2019on\u00a0 veut\u00a0 que s\u2019\u00e9tablisse\u00a0 une v\u00e9ritable\u00a0 relation\u00a0 de\u00a0 responsabilit\u00e9\u00a0 ou de \u00ab partenariat \u00bb entre utilisateurs et fournisseurs des services. Le personnel de l\u2019organisme r\u00e9gional doit\u00a0 \u00eatre facilement accessible\u00a0 et se\u00a0 tenir\u00a0 responsable, face\u00a0 \u00e0\u00a0 la\u00a0 population, de la qualit\u00e9 des services.<\/p>\n Il\u00a0convient de le rappeler : c\u2019est gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019initiative et \u00e0 l\u2019engagement des gens que\u00a0 sont n\u00e9s nos \u00e9tablissements de sant\u00e9, nos h\u00f4pitaux et nos services de sant\u00e9 publique \u2014\u00a0 et \u00a0ce, bien avant la\u00a0 mise sur\u00a0 pied de l\u2019actuel r\u00e9gime\u00a0 d\u2019assurance-maladie. Il\u00a0 nous \u00a0faut\u00a0 donc<\/p>\n restaurer parmi nous cet esprit d\u2019initiative locale, si nous voulons relancer notre syst\u00e8me de soins\u00a0 de sant\u00e9.<\/p>\n Notes<\/strong><\/p>\n Pour revitaliser notre syst\u00e8me de sant\u00e9, nous devons conf\u00e9rer \u00e0 tous ses \u00e9chelons un\u00a0 plus haut degr\u00e9 de\u00a0 responsable\u00a0 et\u00a0 d\u2019imputabilit\u00e9. Chaque\u00a0 d\u00e9cideur, au\u00a0 sein\u00a0 du\u00a0 r\u00e9seau, devrait\u00a0 conna\u00eetre avec pr\u00e9cision ses r\u00f4les et ses responsabilit\u00e9s et r\u00e9pondre de ses d\u00e9cisions. Pour y arriver, il faut d\u00e9m\u00ealer\u00a0 l\u2019\u00e9cheveau\u00a0 complexe\u00a0 que\u00a0 constitue\u00a0 l\u2019actuel\u00a0 r\u00e9seau\u00a0 d\u00e9cisionnel, en\u00a0 redistribuant\u00a0 les r\u00f4les entre les diff\u00e9rentes instances : organismes de\u00a0 sant\u00e9\u00a0 locaux ou\u00a0 r\u00e9gionaux\u00a0 (que nous appellerons simplement ici \u00ab organismes de sant\u00e9 \u00bb), gouvernement f\u00e9d\u00e9ral et gouvernements provinciaux; nous avons\u00a0 trait\u00e9, dans le\u00a0 pr\u00e9c\u00e9dent\u00a0 article, de\u00a0 cette clarification des r\u00f4les. Toutefois, nous devrons \u00e9galement d\u00e9finir avec pr\u00e9cision les m\u00e9canismes gr\u00e2ce auxquels les d\u00e9cideurs, en mati\u00e8re\u00a0 de\u00a0 sant\u00e9, deviendront\u00a0 responsables\u00a0 de\u00a0 leurs\u00a0 d\u00e9cisions\u00a0 entre\u00a0 eux\u00a0 et devant\u00a0 le\u00a0 public canadien1<\/sup>.<\/p>\n Le syst\u00e8me canadien de sant\u00e9 est unique au\u00a0 monde en ce\u00a0 qu\u2019il\u00a0 englobe\u00a0 tous les citoyens, qu\u2019il assure \u00e0 tous la fourniture de soins hospitaliers et m\u00e9dicaux et qu\u2019il \u00e9carte g\u00e9n\u00e9ralement la\u00a0 possibilit\u00e9\u00a0 d\u2019obtenir, dans un\u00a0 secteur\u00a0 priv\u00e9 compl\u00e9mentaire, des soins\u00a0 plus rapides ou de meilleure qualit\u00e9. Riches ou pauvres, par cons\u00e9quent, tous les \u00e9lecteurs et \u00e9lectrices\u00a0 du pays ont int\u00e9r\u00eat \u00e0 sauvegarder ce r\u00e9gime. Par ailleurs, chaque gouvernement provincial,\u00a0 par son minist\u00e8re de la Sant\u00e9, g\u00e8re actuellement son\u00a0 propre syst\u00e8me. Le\u00a0 principal\u00a0 m\u00e9canisme d\u2019imputabilit\u00e9 des services passe donc par la\u00a0 bo\u00eete\u00a0 de scrutin. Ce\u00a0 m\u00e9canisme offre certes aux gouvernements un\u00a0 moyen\u00a0 de\u00a0 r\u00e9pondre de leur rendement global\u00a0 dans ce domaine; mais il\u00a0 n\u2019accro\u00eet\u00a0 en\u00a0 rien leur imputabilit\u00e9 face\u00a0 \u00e0 la\u00a0 multitude de\u00a0 d\u00e9cisions prises au jour le jour pour assurer l\u2019\u00e9quit\u00e9 et l\u2019efficacit\u00e9 du syst\u00e8me. Il y a peu de chances que, lors d\u2019une \u00e9lection provinciale, Monsieur et Madame Toulemonde modifient leur vote sous pr\u00e9-texte que leur\u00a0 h\u00f4pital local n\u2019ait\u00a0 pas\u00a0 modernis\u00e9 ses syst\u00e8mes informatiques, que l\u2019on\u00a0 y\u00a0 ait abus\u00e9\u00a0 de la fourniture de\u00a0 m\u00e9dicaments ou\u00a0 qu\u2019un gyn\u00e9cologue y ait\u00a0 pratiqu\u00e9\u00a0 un\u00a0 nombre excessif de c\u00e9sariennes. Pour assurer l\u2019imputabilit\u00e9 de ces multiples d\u00e9cisions, il faut mettre\u00a0 en\u00a0 place\u00a0 d\u2019autres m\u00e9canismes.<\/p>\n La responsabilit\u00e9\u00a0 de la gestion\u00a0 quotidienne\u00a0 du syst\u00e8me\u00a0 doit\u00a0 \u00eatre largement confi\u00e9e aux \u00ab organismes de sant\u00e9 \u00bb dont\u00a0 nous avons parl\u00e9\u00a0 plus haut \u2014 et cela\u00a0 pour les raisons suivantes,<\/p>\n Les provinces doivent conserver leur r\u00f4le de superviseurs et de r\u00e9gulateurs des organismes de sant\u00e9. Elles doivent cependant d\u00e9l\u00e9guer \u00e0 d\u2019autres les responsabilit\u00e9s de la gestion quotidienne. Cela\u00a0 dit, les exp\u00e9riences effectu\u00e9es ailleurs dans le\u00a0 monde\u00a0 nous enseignent\u00a0 que\u00a0 la\u00a0 d\u00e9volution, \u00e0 elle seule, ne garantit pas un r\u00e9el changement. Il faut y ajouter des mesures\u00a0 propres \u00e0 responsabiliser les personnes et les organismes \u00e0 qui l\u2019on d\u00e9l\u00e8gue. Quelle structure donner au syst\u00e8me\u00a0 pour\u00a0 que\u00a0 les organismes de\u00a0 sant\u00e9\u00a0 re\u00e7oivent\u00a0 tous les stimulants et\u00a0 tous les outils\u00a0 dont ils ont besoin pour bien servir le\u00a0 public ?\u00a0 Ces organismes doivent\u00a0 devenir\u00a0 de\u00a0 v\u00e9ritables agents de changement\u00a0 pour le\u00a0 mieux, et non\u00a0 pas constituer un\u00a0 nouveau\u00a0 palier bureaucratique.<\/p>\n On doit, en particulier, d\u00e9l\u00e9guer les responsabilit\u00e9s budg\u00e9taires pour un large\u00a0 \u00e9ventail\u00a0 de soins de sant\u00e9. Aucun des organismes de sant\u00e9 actuellement en\u00a0 place\u00a0 au\u00a0 pays ne\u00a0 dispose des budgets n\u00e9cessaires pour assurer l\u2019ensemble des services de sant\u00e9 (m\u00e9dicaments, services hospitaliers, soins\u00a0 m\u00e9dicaux, etc.); ces organismes ne\u00a0 peuvent\u00a0 donc\u00a0 prendre de\u00a0 d\u00e9cisions qui soient \u00e0 la hauteur des besoins. Les organismes de sant\u00e9 ont \u00e9galement besoin de la souplesse n\u00e9cessaire\u00a0 assurer\u00a0 la\u00a0 prestation\u00a0 des\u00a0 meilleurs services : soit\u00a0 par\u00a0 le\u00a0 r\u00e9seau\u00a0 hospitalier\u00a0 public, soit\u00a0 par le\u00a0 biais de fournisseurs \u00e0 but lucratif, soit\u00a0 par la\u00a0 mise sur pied\u00a0 de\u00a0 nouveaux\u00a0 m\u00e9canismes de\u00a0 remboursement\u00a0 aux\u00a0 m\u00e9decins de famille.<\/p>\n Les\u00a0 organismes\u00a0 de\u00a0 sant\u00e9\u00a0 devraient\u00a0 r\u00e9pondre, devant\u00a0 les autorit\u00e9s\u00a0 provinciales, des\u00a0 r\u00e9sultats qu\u2019ils obtiennent en regard d\u2019objectifs mesurables et de normes de service \u2014 qu\u2019ils auront eux-m\u00eames d\u00e9finis de concert avec la province. Chaque organisme de sant\u00e9 devrait viser \u00e0 l\u2019excellence, et \u00e0 rien de moins. Les m\u00e9thodes utilis\u00e9es pour quantifier leurs progr\u00e8s devraient refl\u00e9ter avant tout cet objectif. Or, cet objectif doit, selon nous, se\u00a0 traduire sur\u00a0 trois\u00a0 plans : le court, le\u00a0 moyen\u00a0 terme et le long terme. Ainsi, au cours de la\u00a0 prochaine ann\u00e9e, l\u2019Alberta \u00a0peu n\u00e9gocier avec un ou plusieurs organismes r\u00e9gionaux la mise sur pied d\u2019un r\u00e9seau de\u00a0 t\u00e9l\u00e9sant\u00e9 pour mieux desservir les r\u00e9gions rurales, ou\u00a0 pour r\u00e9duire le\u00a0 temps d\u2019attente\u00a0 (de\u00a0 deux\u00a0 mois \u00e0 un\u00a0 mois, par\u00a0 exemple, en\u00a0 radio-oncologie). Cette\u00a0 m\u00eame\u00a0 province\u00a0 peut\u00a0 \u00e9galement\u00a0 n\u00e9gocier avec ses organismes r\u00e9gionaux une entente visant \u00e0 r\u00e9duire en cinq ans le taux de mortalit\u00e9 infantile chez les autochtones, pour le ramener \u00e0 la moyenne pancanadienne. De sorte que les organismes r\u00e9gionaux, tout en demeurant\u00a0 responsables \u00e0\u00a0 la\u00a0 province\u00a0 quant\u00a0 aux\u00a0 r\u00e9sultats obtenus, jouiraient d\u2019une large\u00a0 autonomie\u00a0 quant\u00a0 aux\u00a0 moyens \u00e0\u00a0 mettre en\u00a0 \u0153uvre\u00a0 pour atteindre ceux-ci. Quant \u00e0 leur financement, il\u00a0 devrait\u00a0 \u00eatre fonction\u00a0 de\u00a0 la\u00a0 mesure\u00a0 dans laquelle chacun atteint les objectifs fix\u00e9s par le gouvernement. Les organismes seraient tenus de faire rapport\u00a0 de\u00a0 leurs activit\u00e9s, publiquement\u00a0 et\u00a0 semestriellement. Ces rapports, d\u00e9pos\u00e9s \u00e0 l\u2019assembl\u00e9e l\u00e9gislative\u00a0 de\u00a0 la\u00a0 province ou\u00a0 du\u00a0 territoire, feraient\u00a0 chaque ann\u00e9e l\u2019objet d\u2019une v\u00e9rification.<\/p>\n On devrait rendre publics les objectifs de rendement et les normes de fonctionnement assign\u00e9s aux organismes de sant\u00e9 : textes des lois et des r\u00e8glements concern\u00e9s, ententes intervenues en\u00a0 mati\u00e8re\u00a0 de\u00a0 rendement\u00a0 Pour\u00a0 les gouvernements comme pour le public desservi, le contr\u00f4le des r\u00e9sultats serait facilit\u00e9 d\u2019autant. Du reste, les objectifs \u00e9tant clairement \u00e9nonc\u00e9s et publiquement connus, les organismes\u00a0 et\u00a0 le\u00a0 gouvernement\u00a0 auraient mauvaise gr\u00e2ce \u00e0 les oublier ou \u00e0 les r\u00e9cuser devant la population. Reste la\u00a0 question, difficile,\u00a0 de\u00a0 savoir\u00a0 quels objectifs \u00e9noncer et\u00a0 quel\u00a0 poids relatif reconna\u00eetre \u00e0 chacun \u00a0d\u2019eux.<\/p>\n \u00c0 ce sujet on peut apprendre \u00e9norm\u00e9ment\u00a0 de\u00a0 l\u2019exp\u00e9rience\u00a0 acquise\u00a0 par la\u00a0 Grande-Bretagne et la Nouvelle-Z\u00e9lande, pays qui ont implant\u00e9, au cours de la derni\u00e8re d\u00e9cennie, des ententes sur l\u2019\u00e9tablissement d\u2019objectifs et sur l\u2019\u00e9valuation du rendement dans le domaine de la sant\u00e9. Plut\u00f4t\u00a0 que\u00a0 de\u00a0 chercher \u00e0 r\u00e9inventer la roue, mettons \u00e0\u00a0 profit\u00a0 les le\u00e7ons des autres pays.<\/p>\n D\u00fbment stimul\u00e9s \u00e0\u00a0 prendre les\u00a0 meilleures d\u00e9cisions\u00a0 possibles, les\u00a0 organismes\u00a0 de\u00a0 sant\u00e9 cr\u00e9eraient sans doute un \u00e9ventail de services novateurs, gr\u00e2ce \u00e0 des ententes qu\u2019ils passeraient avec des fournisseurs de soins. Il s\u2019agit d\u2019instaurer, dans tout le r\u00e9seau r\u00e9gional de\u00a0 la sant\u00e9, un climat\u00a0 propice \u00e0 l\u2019esprit\u00a0 d\u2019initiative\u00a0 et au\u00a0 bon\u00a0 rendement. \u00c0\u00a0 cette fin\u00a0 et\u00a0 partout\u00a0 o\u00f9 la chose est\u00a0 possible, le financement\u00a0 devrait\u00a0 suivre l\u2019utilisateur\u00a0 des soins et laisser \u00e0 ce\u00a0 dernier le choix du fournisseur ou de l\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n Nous souhaiterions par exemple voir na\u00eetre des projets pilotes en m\u00e9decine de premi\u00e8re ligne, gr\u00e2ce \u00e0 une d\u00e9volution plus pouss\u00e9e des\u00a0 responsabilit\u00e9s\u00a0 budg\u00e9taires vers\u00a0 des groupes\u00a0 de\u00a0 m\u00e9decins\u00a0 de\u00a0 famille\u00a0 et\u00a0 d\u2019infirmi\u00e8res\u00a0 ou\u00a0 infirmiers communautaires. On\u00a0 pourrait\u00a0 s\u2019inspirer\u00a0 en cela\u00a0 d\u2019exp\u00e9riences effectu\u00e9es au Royaume-Uni, comme les \u00ab \u00a0GP Fundholding Initiatives \u00bb et les \u00ab Primary Care Trusts \u00bb. Les organismes de sant\u00e9 pourraient financer de\u00a0 tels groupes par le\u00a0 biais\u00a0 de versements ajust\u00e9s au\u00a0 risque\u00a0 et\u00a0 proportionnels au nombre de b\u00e9n\u00e9ficiaires inscrits. \u00c0 l\u2019aide des fonds ainsi allou\u00e9s, le groupe assumerait pour chacun\u00a0 de ses\u00a0 patients le financement\u00a0 d\u2019un\u00a0 large\u00a0 \u00e9ventail de services : soins de\u00a0 base, m\u00e9dicaments, diagnostics, et m\u00eame peut-\u00eatre certaines chirurgies non-urgentes. Le patient, s\u2019il n\u2019est pas satisfait du groupe m\u00e9dical ou infirmier qu\u2019il a choisi, passer \u00e0 un autre groupe; il\u00a0 emporte alors avec lui sa\u00a0 part\u00a0 de financement\u00a0 public ajust\u00e9 au\u00a0 risque. Ce syst\u00e8me pr\u00e9sente, selon nous, l\u2019avantage de hausser l\u2019imputabilit\u00e9 des fournisseurs de soins, en offrant au patient un choix \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur d\u2019un m\u00eame r\u00e9gime de sant\u00e9 \u00e9margeant aux fonds publics. Convenablement install\u00e9, un\u00a0 tel syst\u00e8me\u00a0 pourrait\u00a0 devenir\u00a0 un\u00a0 puissant outil d\u2019am\u00e9lioration.<\/p>\n \u00c9videmment, pour implanter l\u2019offre d\u2019un libre choix au sein d\u2019un syst\u00e8me financ\u00e9 par l\u2019\u00c9tat, il\u00a0 resterait\u00a0 \u00e0 surmonter\u00a0 un\u00a0 certain\u00a0 nombre\u00a0 de\u00a0 probl\u00e8mes : l\u2019\u00ab\u00a0 \u00e9cr\u00e9mage \u00bb de\u00a0 la client\u00e8le, l\u2019absence\u00a0 de concurrence du c\u00f4t\u00e9\u00a0 de l\u2019offre, les failles dans l\u2019information\u00a0 dont\u00a0 le\u00a0 consommateur dispose pour effectuer un choix judicieux, et ainsi de suite. Mais ce\u00a0 ne sont\u00a0 pas l\u00e0 des probl\u00e8mes insurmontables pour l\u2019ing\u00e9niosit\u00e9 humaine et, l\u00e0 encore, l\u2019exp\u00e9rience\u00a0 acquise ailleurs\u00a0 peut\u00a0 nous servir. L\u2019importance\u00a0 de\u00a0 ces\u00a0 probl\u00e8mes varie\u00a0 d\u2019ailleurs consid\u00e9rablement, selon\u00a0 les\u00a0 march\u00e9s ou les r\u00e9gions \u00e0\u00a0 desservir. Ainsi, par-del\u00e0 les exp\u00e9riences \u00e0\u00a0 tenter\u00a0 dans le domaine des soins de premi\u00e8re ligne, il y aurait lieu d\u2019explorer les\u00a0 m\u00e9rites d\u2019un\u00a0 programme de bons applicables aux soins \u00e0 domicile \u2014 secteur o\u00f9 la concurrence ne manque pas en mati\u00e8re d\u2019offre.<\/p>\n Les organismes de sant\u00e9 doivent \u00eatre responsables non seulement vis-\u00e0-vis de leur gouvernement provincial, mais aussi bien vis-\u00e0-vis\u00a0 des\u00a0 personnes\u00a0 qu\u2019ils servent\u00a0 au\u00a0 sein\u00a0 de\u00a0 leur collectivit\u00e9. Certes, il n\u2019existe pas de solution magique pour rehausser \u00e0 cet \u00e9gard le niveau d\u2019imputabilit\u00e9; mais il convient\u00a0 d\u2019\u00e9tudier\u00a0 un certain\u00a0 nombre d\u2019avenues.<\/p>\n Une charte des droits du patient <\/em>\u2014 On devrait obliger les organismes de sant\u00e9 \u00e0 publier et diffuser une d\u00e9claration \u00e9non\u00e7ant les droits du patients, ses attentes et ses responsabilit\u00e9s en ce qui touche les soins de sant\u00e9, leur qualit\u00e9 et la rapidit\u00e9 de leur prestation. Ces Chartes des droits du patient, promulgu\u00e9es par les gouvernements provinciaux apr\u00e8s consultation avec\u00a0 les\u00a0 organismes de\u00a0 sant\u00e9, devraient\u00a0 mentionner les\u00a0 noms et\u00a0 num\u00e9ros de t\u00e9l\u00e9phones\u00a0de\u00a0 personnes avec\u00a0 qui le\u00a0 patient\u00a0 puisse communiquer s\u2019il\u00a0 s\u2019estime insatisfait\u00a0 ou l\u00e9s\u00e9\u00a0 dans tel\u00a0ou tel\u00a0 droit\u00a0 que\u00a0 lui conf\u00e8re\u00a0 la\u00a0 Charte. De\u00a0 leur c\u00f4t\u00e9, les\u00a0 organismes\u00a0 de\u00a0 sant\u00e9\u00a0 devraient\u00a0 \u00eatre tenus de d\u00e9poser un\u00a0 rapport annuel sur la fa\u00e7on\u00a0 dont leurs h\u00f4pitaux et les autres fournisseurs\u00a0 de services s\u2019acquittent\u00a0 de leurs responsabilit\u00e9s au\u00a0 regard\u00a0 de la\u00a0 Charte.2<\/sup><\/p>\n Un ombudsman des soins de sant\u00e9 <\/em>\u2014 De m\u00eame que chaque \u00e9tablissement et chaque organismes de sant\u00e9\u00a0 devraient\u00a0 mettre en\u00a0 place\u00a0 un\u00a0 m\u00e9canisme de r\u00e9solution des plaintes\u00a0 et des conflits, de m\u00eame chaque province devrait envisager\u00a0 la cr\u00e9ation\u00a0 d\u2019un\u00a0 poste d\u2019ombudsman en mati\u00e8re de soins de sant\u00e9. Cette\u00a0 personne verrait\u00a0 au\u00a0 respect\u00a0 de\u00a0 la\u00a0 Charte des droits du patient; elle entendrait les r\u00e9clamations des patients sur tous les aspects des services de sant\u00e9 financ\u00e9s \u00e0 m\u00eame les fonds publics\u00a0 (qu\u2019il s\u2019agisse\u00a0 de\u00a0 gestes pos\u00e9s par les fournisseurs de\u00a0 soins ou par les organismes de sant\u00e9); et elle aurait le pouvoir d\u2019ordonner\u00a0 quand\u00a0 il\u00a0 y\u00a0 a\u00a0 lieu\u00a0 le redressement\u00a0 de\u00a0 la situation.<\/p>\n L\u2019\u00e9lection <\/em>des membres des organismes de sant\u00e9 <\/em>\u2014 L\u2019\u00e9lection\u00a0 des\u00a0 membres des organismes de sant\u00e9 pourrait elle aussi resserrer le lien de responsabilit\u00e9 qui unit ces derniers aux patients \u2014 pourvu que l\u2019on prenne au s\u00e9rieux le processus \u00e9lectoral et que\u00a0 la structure\u00a0 de celui-ci ne se pr\u00eate pas \u00e0 la monopolisation par certains groupes d\u2019int\u00e9r\u00eat. En outre, devant la n\u00e9cessit\u00e9 de confier la gestion de ces organismes \u00e0 un personnel hautement exp\u00e9riment\u00e9, il conviendrait qu\u2019une\u00a0 partie de leur conseil d\u2019administration f\u00fbt compos\u00e9e de\u00a0 personnes \u00e9lues,\u00a0 les autres \u00e9tant\u00a0 nomm\u00e9es par le \u00a0gouvernement.<\/p>\n L\u2019obligation de consulter <\/em>\u2014 L\u2019instauration d\u2019un authentique processus de consultation aupr\u00e8s de la client\u00e8le desservie contribuerait\u00a0 lui aussi \u00e0 la\u00a0 qualit\u00e9\u00a0 des d\u00e9cisions et\u00a0 des priorit\u00e9s qu\u2019assument les organismes de sant\u00e9, qui ainsi refl\u00e9teront mieux les valeurs locales. La consultation devrait s\u2019effectuer en priorit\u00e9 aupr\u00e8s des citoyens plut\u00f4t qu\u2019aupr\u00e8s des groupes d\u2019int\u00e9r\u00eat. Les ententes de rendement conclues avec la province\u00a0 ou\u00a0 le\u00a0 territoire\u00a0 pourraient stipuler l\u2019obligation de faire rapport sur\u00a0 ces\u00a0 consultations\u00a0 de\u00a0 m\u00eame\u00a0 que\u00a0 sur\u00a0 les\u00a0 plans strat\u00e9giques\u00a0 mis en\u00a0 place\u00a0 pour r\u00e9pondre aux\u00a0 pr\u00e9occupations locales.<\/p>\n Les fournisseurs de services se situent au centre m\u00eame de notre syst\u00e8me de sant\u00e9. Il faut donc absolument veiller \u00e0 ce qu\u2019ils s\u2019acquittent\u00a0 de leurs r\u00f4les avec\u00a0 un sens \u00e9lev\u00e9\u00a0 de l\u2019\u00e9thique\u00a0 et avec\u00a0 professionnalisme. Ces fournisseurs r\u00e9pondront\u00a0 de\u00a0 leurs actes devant\u00a0 les\u00a0 organismes de\u00a0 sant\u00e9. Il\u00a0 est\u00a0 tout\u00a0 aussi\u00a0 essentiel\u00a0 d\u2019\u00e9tablir\u00a0 des\u00a0 m\u00e9canismes de\u00a0 responsabilisation\u00a0 directe entre ces fournisseurs et les b\u00e9n\u00e9ficiaires. Parmi les moyens dont on dispose pour g\u00e9n\u00e9raliser cette culture de la responsabilit\u00e9, mentionnons l\u2019auto-r\u00e9glementation\u00a0 (que chaque\u00a0 profession de la sant\u00e9 pratique en son sein pour assurer le respect de son code de d\u00e9ontologie et de ses standards professionnels), ainsi que l\u2019effet dissuasif des sanctions que les tribunaux peuvent imposer aux contrevenants. Nous recommandons n\u00e9anmoins l\u2019adoption\u00a0 d\u2019une\u00a0 loi \u00a0capable\u00a0 de prot\u00e9ger les\u00a0 personnes qui osent\u00a0 d\u00e9noncer les\u00a0 pratiques ou les\u00a0 d\u00e9cisions contraires aux normes exig\u00e9es, quel que soit l\u2019auteur de l\u2019abus d\u00e9nonc\u00e9 : fournisseur ext\u00e9rieur, \u00e9tablissement hospitaliser ou organisme de sant\u00e9. Des h\u00f4pitaux de Montr\u00e9al nous montrent la voie \u00e0 suivre, lorsqu\u2019ils obligent l\u2019\u00e9tablissement et son personnel \u00e0 d\u00e9voiler au patient tout erreur ou toute pratique malvenue.<\/p>\n Notes<\/strong><\/p>\n De nombreuses tendances\u00a0 r\u00e9cemment\u00a0 observ\u00e9es\u00a0 dans notre\u00a0 syst\u00e8me\u00a0 de\u00a0 soins\u00a0 de\u00a0 sant\u00e9\u00a0 illustrent l\u2019\u00e9mergence d\u2019un nouveau besoin : celui de d\u00e9finir avec pr\u00e9cision \u2014 et d\u2019appliquer avec rigueur \u2014\u00a0 des\u00a0 normes qui\u00a0 permettent\u00a0 d\u2019\u00e9valuer\u00a0 la\u00a0 qualit\u00e9\u00a0 des services fournis \u00e0\u00a0 chaque patient. La\u00a0 hausse constante\u00a0 du\u00a0 niveau\u00a0 de\u00a0 culture g\u00e9n\u00e9rale au sein\u00a0 de\u00a0 la\u00a0 population et l\u2019acc\u00e8s de plus en plus facile \u00e0 l\u2019information sur la sant\u00e9 incitent les patients et leurs familles \u00e0 consulter m\u00e9thodiquement des professionnels de la sant\u00e9 \u2014 et m\u00eame \u00e0 s\u2019auto-diagnostiquer. On dispose maintenant de m\u00e9thodes rigoureuses\u00a0 non\u00a0 seulement\u00a0 pour l\u2019\u00e9valuation\u00a0 des\u00a0 m\u00e9dicaments, mais aussi pour celle des techniques m\u00e9dicales et chirurgicales. Et l\u2019on peut d\u00e9sormais recourir \u00e0\u00a0 toutes ces m\u00e9thodes de fa\u00e7on syst\u00e9matique\u00a0 plut\u00f4t que\u00a0 de s\u2019en\u00a0 remettre, \u00a0comme autrefois, au hasard. C\u2019est la premi\u00e8re fois que, dans l\u2019ensemble, nous poss\u00e9dons de tels outils pour am\u00e9liorer les soins fournis aux\u00a0 patients et la\u00a0 qualit\u00e9\u00a0 de\u00a0 nos services\u00a0 de sant\u00e9.<\/p>\n L\u2019insatisfaction du public \u00e0 l\u2019\u00e9gard du r\u00e9seau canadien de la sant\u00e9 a suscit\u00e9 un int\u00e9r\u00eat marqu\u00e9\u00a0 pour la formulation\u00a0 d\u2019un\u00a0 engagement\u00a0 explicite, sous forme d\u2019une\u00a0\u00a0 Charte des droits\u00a0<\/em>du <\/em>patient<\/em>, \u00e0 l\u2019\u00e9gard des droits et des responsabilit\u00e9s de tous les\u00a0 utilisateurs de\u00a0 notre syst\u00e8me.\u00a0 Ce concept a \u00e9t\u00e9 accueilli tant\u00f4t avec enthousiasme et tant\u00f4t avec une bonne dose de scepticisme. Les grandes d\u00e9clarations de principes n\u2019ont pas, par elles-m\u00eames, le pouvoir de transformer les valeurs et le\u00a0 comportement\u00a0 de\u00a0 tous les acteurs du\u00a0 syst\u00e8me. Ce genre\u00a0 d\u2019\u00e9nonc\u00e9s, loin\u00a0 de\u00a0 coller aux r\u00e9alit\u00e9s pratiques que vivent\u00a0 les\u00a0 patients, ne\u00a0 produit g\u00e9n\u00e9ralement\u00a0 que de belles\u00a0 paroles offertes en\u00a0 p\u00e2ture \u00e0 l\u2019opinion\u00a0 publique.<\/p>\n Une Charte <\/em>des droits du patient <\/em>peut et doit contenir davantage. Convenablement d\u00e9finie, elle peut constituer, de la part\u00a0 de la soci\u00e9t\u00e9, un v\u00e9ritable engagement \u00e0\u00a0 respecter\u00a0 des normes \u00e9lev\u00e9es quant \u00e0 la qualit\u00e9 des soins fournis \u00e0 chaque citoyen. \u00c9videmment, l\u2019\u00e9laboration\u00a0 d\u2019une\u00a0 telle charte ne\u00a0 se\u00a0 fait\u00a0 pas en\u00a0 un\u00a0 instant. Les exigences en sont nombreuses \u2014\u00a0 et\u00a0 difficiles \u00e0\u00a0 satisfaire. Mais les avantages\u00a0 qu\u2019elle\u00a0 pr\u00e9sente\u00a0 nous dictent\u00a0de\u00a0 nous y\u00a0 attaquer. Il\u00a0 faut\u00a0 voir\u00a0 dans son\u00a0 \u00e9laboration\u00a0 un\u00a0 exercice\u00a0 en constante \u00e9volution : la cr\u00e9ation d\u2019un syst\u00e8me ax\u00e9 sur l\u2019excellence. Il s\u2019agit d\u2019une nouvelle\u00a0 fronti\u00e8re \u00e0\u00a0 d\u00e9passer, d\u2019un\u00a0 avenir\u00a0 meilleur \u00e0 inventer.<\/p>\n Les\u00a0 cinq\u00a0 principes\u00a0 qui sous-tendent\u00a0 le\u00a0 r\u00e9gime\u00a0 canadien\u00a0 d\u2019assurance-maladie\u00a0 ne peuvent, malgr\u00e9 leur importance sur le plan national, engendrer dans les services le niveau de qualit\u00e9 qu\u2019exige une Charte des droits du patient. <\/em>Ces cinq principes ne font qu\u2019\u00e9noncer les pr\u00e9alables \u00e0 la participation financi\u00e8re du f\u00e9d\u00e9ral aux d\u00e9penses qu\u2019entra\u00eenent les programmes provinciaux. Une Charte des droits du patient <\/em>ferait plut\u00f4t r\u00e9f\u00e9rence aux droits reconnus aux patients en vertu de ces programmes. Les cinq principes inscrits dans la Loi canadienne sur la sant\u00e9 <\/em>appellent\u00a0 des pr\u00e9cisions au\u00a0 niveau\u00a0 de la\u00a0 personne du patient.<\/p>\n Afin que les droits reconnus aux patients soient adapt\u00e9s \u00e0 la situation particuli\u00e8re de chaque province, il importe \u00e9galement que de telles chartes soient promulgu\u00e9es \u00e0 l\u2019\u00e9chelle provinciale \u2014 sans quoi elles ne pourraient conf\u00e9rer transparence et imputabilit\u00e9 aux programmes provinciaux.<\/p>\n Pour \u00eatre efficace, une Charte des droits du patient <\/em>doit reposer sur les quatre bases suivantes :<\/p>\n Plusieurs provinces ont d\u00e9j\u00e0 introduit certains de ces \u00e9l\u00e9ments dans leur syst\u00e8me de soins de\u00a0 sant\u00e9. Certaines ont\u00a0 formul\u00e9\u00a0 des d\u00e9clarations statutaires quant aux\u00a0 droits g\u00e9n\u00e9raux du patient; d\u2019autres ont mis en place\u00a0 une proc\u00e9dure d\u2019appel. Ces initiatives constituent certes\u00a0 un\u00a0 bon\u00a0 point\u00a0 de\u00a0 d\u00e9part, mais il reste beaucoup \u00e0 faire.<\/p>\n D\u2019abord et par-dessus tout, les organismes de soins de sant\u00e9 doivent transformer leur propre culture interne. Depuis plusieurs d\u00e9cennies, les soins de base sont financ\u00e9s presque exclusivement \u00e0 m\u00eame les fonds publics, et les compressions budg\u00e9taires ont conduit les organismes concern\u00e9s \u00e0 se conformer de plus en plus au mod\u00e8le hi\u00e9rarchico-bureaucratique. Les \u00e9tablissements communautaires \u2014 comme, par exemple, les\u00a0 h\u00f4pitaux cr\u00e9\u00e9s\u00a0 bien avant\u00a0 la\u00a0 mise en place de l\u2019assurance-maladie \u2014 ont vu d\u00e9cliner leur influence. La relation patient\u2013m\u00e9decin s\u2019est rel\u00e2ch\u00e9e. Le gouvernement \u2014 et les Canadiens \u2014 doivent\u00a0 comprendre que\u00a0 le\u00a0 succ\u00e8s\u00a0 des soins\u00a0 de\u00a0 sant\u00e9, et\u00a0 particuli\u00e8rement\u00a0 celui\u00a0 des soins\u00a0 de\u00a0 sant\u00e9\u00a0 \u00e0\u00a0 but\u00a0 non lucratif, repose sur l\u2019initiative\u00a0 et les institutions de\u00a0 la soci\u00e9t\u00e9 civile.\u00a0 Or, cet\u00a0 esprit\u00a0 d\u2019initiative \u00a0a peine \u00e0 se\u00a0 d\u00e9velopper\u00a0 dans une structure administrative\u00a0 trop \u00a0centralis\u00e9e.<\/p>\n Les\u00a0organismes bureaucratiques \u2014 priv\u00e9s ou publics \u2014 n\u2019ont jamais \u00e9t\u00e9 \u00e0 l\u2019aise dans la fourniture de services personnels de qualit\u00e9. La formule du \u00ab payeur unique \u00bb, inh\u00e9rente \u00e0\u00a0 notre syst\u00e8me de soins de\u00a0 base, constitue\u00a0 un\u00a0 quasi-monopole confi\u00e9\u00a0 aux provinces. Celles-ci doivent donc v\u00e9ritablement offrir aux\u00a0 patients un\u00a0 moyen de\u00a0 d\u00e9passer\u00a0 le\u00a0 choix limit\u00e9 offert\u00a0 par le\u00a0 monopole\u00a0 public. Elles devraient faire\u00a0 quelque\u00a0 place aux primes et aux sanctions. Aux fournisseurs de soins, elles devraient laisser quelque marge de man\u0153uvre dans leur gestion ainsi que la possibilit\u00e9\u00a0 d\u2019offrir\u00a0 \u00e0\u00a0 leurs\u00a0 patients de\u00a0 v\u00e9ritables choix. Gr\u00e2ce \u00e0\u00a0 cette\u00a0 nouvelle\u00a0 latitude, les gestionnaires seraient\u00a0 plus efficaces. Et, les patients \u00e9tant plac\u00e9s devant d\u2019authentiques choix, le\u00a0 syst\u00e8me r\u00e9pondrait\u00a0 mieux aux besoins\u00a0 de ceux qu\u2019il a\u00a0 mission\u00a0 de \u00a0servir.<\/p>\n La mise en place d\u2019une Charte des droits du patient <\/em>aurait pour effet de r\u00e9orienter les soins de sant\u00e9 vers le patient lui-m\u00eame et vers la qualit\u00e9 des services dans toutes les communaut\u00e9s. L\u2019accent portant d\u00e9sormais sur les r\u00e9sultats obtenus par le patient plut\u00f4t que sur les processus mis en \u0153uvre, on renverserait la tendance actuelle : la centralisation de la prise de d\u00e9cisions et la standardisation des pratiques \u00e0 l\u2019\u00e9chelle d\u2019une province feraient place \u00e0 un syst\u00e8me de gestion r\u00e9gional, assez\u00a0 souple\u00a0 pour s\u2019adapter\u00a0 aux\u00a0 besoins\u00a0 de\u00a0 chaque\u00a0 r\u00e9gion\u00a0 et\u00a0 de chaque patient.<\/p>\n \u00c0 juste titre, les questions entourant la qualit\u00e9 des services a\u00a0 attir\u00e9\u00a0 l\u2019attention\u00a0 des\u00a0 m\u00e9dias\u00a0 et aliment\u00e9 les inqui\u00e9tudes du public. La promulgation d\u2019une Charte des droits du patient<\/em>, en formulant\u00a0 l\u2019engagement\u00a0 de\u00a0 redresser\u00a0 la\u00a0 situation, contribuerait\u00a0 \u00e0\u00a0 restaurer la\u00a0 confiance\u00a0 du\u00a0 public et \u00e0\u00a0 r\u00e9orienter les ressources. Citons ici\u00a0 quelques\u00a0 exemples.<\/p>\n Une Charte des droits du patient <\/em>aurait l\u2019avantage\u00a0 d\u2019\u00e9valuer la\u00a0 qualit\u00e9\u00a0 du\u00a0 professionnel \u00e0 partir de l\u2019exp\u00e9rience qu\u2019il a des patients au sein du syst\u00e8me, plut\u00f4t qu\u2019\u00e0 partir de donn\u00e9es globales. Car, si importantes que soient la pr\u00e9vention de la maladie et la promotion de la sant\u00e9, la Charte <\/em>vise d\u2019abord \u00e0 prot\u00e9ger les droits des individus, et non ceux d\u2019une collectivit\u00e9 consid\u00e9r\u00e9e globalement.<\/p>\n Plusieurs arguments plaident\u00a0 en faveur\u00a0 de\u00a0 chartes provinciales qui, au\u00a0 moins \u00e0 leurs d\u00e9buts, se limiteraient \u00e0 quelques \u00e9l\u00e9ments cl\u00e9s. Une Charte des droits du patient <\/em>se heurterait forc\u00e9ment au scepticisme que la majorit\u00e9 des citoyens professent \u00e0 l\u2019\u00e9gard des d\u00e9clarations\u00a0 publiques de\u00a0 bonnes intentions. Pour\u00a0 \u00eatre de\u00a0 quelque\u00a0 utilit\u00e9, une telle charte exigera de substantiels investissements au cours de sa conception et\u00a0 de sa\u00a0 mise en \u0153uvre.<\/p>\n On serait\u00a0 aussi\u00a0 mal avis\u00e9\u00a0 d\u2019accorder\u00a0 des\u00a0 mandats qui couvriraient\u00a0 l\u2019ensemble\u00a0 des soins\u00a0 de\u00a0 sant\u00e9\u00a0 offerts aux individus. Chaque\u00a0 ann\u00e9e, les contacts entre\u00a0 patients et professionnels de la sant\u00e9 se comptent par centaines de millions. La plupart sont de nature routini\u00e8re (comme la consultation d\u2019un m\u00e9decin pour un mal de gorge) et ont g\u00e9n\u00e9ralement lieu\u00a0 dans un\u00a0 contexte\u00a0 qui assure au\u00a0 patient\u00a0 une\u00a0 protection raisonnable. Ajoutons que la notion de responsabilit\u00e9 juridique ne constitue pas un vain concept. Reste que, s\u2019il fallait d\u00e9finir les droits pr\u00e9cis de chacun dans un domaine aussi vaste, il faudrait s\u2019int\u00e9resser \u00e0 une foule de\u00a0 d\u00e9tails qui rendraient la\u00a0 t\u00e2che\u00a0 impossible.<\/p>\n La promulgation de Chartes des droits du patient <\/em>exigera des gouvernements la hausse de leurs investissements dans le syst\u00e8me de soins de sant\u00e9. La d\u00e9finition\u00a0 des mandats respectifs ne suffira pas \u00e0 am\u00e9liorer la situation actuelle : il faudra investir plus massivement, pour que\u00a0 le\u00a0 syst\u00e8me puisse\u00a0 honorer les engagements contract\u00e9s en vertu\u00a0 des \u00a0Chartes. On s\u2019entend\u00a0 aujourd\u2019hui\u00a0 pour reconna\u00eetre la\u00a0 n\u00e9cessit\u00e9\u00a0 d\u2019investissements substantiels.<\/p>\n Ainsi, pour assurer la fourniture des services en temps opportun l\u00e0 o\u00f9 les besoins sont impr\u00e9visibles et fluctuent de jour en jour, le syst\u00e8me devrait offrir une certaine capacit\u00e9 exc\u00e9dentaire. Cette surcapacit\u00e9 doit \u00eatre d\u2019autant plus forte que les variations sont plus larges et que la dur\u00e9e d\u2019attente tol\u00e9rable est plus courte. De plus, si l\u2019on veut que le consentement \u00e9clair\u00e9 du patient devienne plus qu\u2019un geste sans cons\u00e9quence, il faudra consacrer de plus fortes sommes \u00e0 l\u2019\u00e9ducation\u00a0 du\u00a0 public et aux syst\u00e8mes\u00a0 d\u2019information. Enfin, la\u00a0 d\u00e9finition et l\u2019imposition de normes minimales signifient la mise au rancart des \u00e9quipements et des installations de qualit\u00e9 inf\u00e9rieure : il faudra remplacer certains de\u00a0 ceux-ci\u00a0 et\u00a0 en\u00a0 moderniser d\u2019autres; maintenir en\u00a0 poste les\u00a0 professionnels\u00a0 de la sant\u00e9\u00a0 et, dans l\u2019intervalle\u00a0 et\u00a0 peut-\u00eatre ind\u00e9finiment, payer le\u00a0 transfert\u00a0 de\u00a0 patients vers des services\u00a0 de\u00a0 qualit\u00e9 sup\u00e9rieure lorsque la situation l\u2019exige.<\/p>\n Faute de consacrer des sommes nouvelles \u00e0 la solution de ces probl\u00e8mes, on rendrait vaine l\u2019\u00e9laboration\u00a0 d\u2019une\u00a0 Charte des droits du\u00a0 patient : on\u00a0 ne ferait\u00a0 qu\u2019\u00e9largir le gouffre\u00a0 qui s\u00e9pare la promesse et la r\u00e9alit\u00e9, et l\u2019on risquerait\u00a0 de gonfler le\u00a0 nombre des litiges dont seraient saisis\u00a0 les tribunaux. Du reste, la contestation judiciaire est chose co\u00fbteuse, accessible\u00a0 seulement \u00e0 ceux qui peuvent en\u00a0 payer le \u00a0prix.<\/p>\n Mais, mise\u00a0 \u00e0\u00a0 part\u00a0 la contestation judiciaire, quelles solutions s\u2019offrent\u00a0 aux\u00a0 patients ?<\/p>\n L\u2019expression \u00ab administration publique \u00bb constitue l\u2019un des traits qui d\u00e9finissent\u00a0 le r\u00e9gime canadien de soins de sant\u00e9. La voie politique est donc toute d\u00e9sign\u00e9e pour l\u2019application\u00a0 d\u2019un\u00a0 tel r\u00e9gime. On peut cependant\u00a0 mettre en\u00a0 doute la\u00a0 possibilit\u00e9\u00a0 d\u2019en\u00a0 venir \u00e0 une\u00a0Charte <\/em>des droits du patient <\/em>par un m\u00e9canisme comme la \u00ab p\u00e9riode de questions \u00bb, inscrite dans la tradition de nos parlements f\u00e9d\u00e9ral et\u00a0 provinciaux. Au\u00a0 Canada, cette\u00a0 avenue\u00a0 est bloqu\u00e9e, en particulier, par la confusion qui r\u00e8gne dans l\u2019esprit des citoyens quant aux r\u00f4les respectifs du\u00a0 f\u00e9d\u00e9ral\u00a0 et\u00a0 des provinces en\u00a0 mati\u00e8re sant\u00e9.<\/p>\n Le m\u00e9canisme qui conviendrait le\u00a0 mieux au\u00a0 redressement\u00a0 des situations litigieuses serait simple et\u00a0 relativement\u00a0 peu\u00a0 co\u00fbteux : il\u00a0 s\u2019agirait\u00a0 d\u2019une\u00a0 proc\u00e9dure\u00a0 d\u2019appel, situ\u00e9e\u00a0 au niveau local et provincial et ax\u00e9e, peut-\u00eatre, sur un ombudsman. Le r\u00f4le de celui-ci serait de veiller \u00e0 ce que le syst\u00e8me de sant\u00e9 respecte les principes qui fondent le r\u00e9gime d\u2019assurance-maladie ainsi que les droits impartis aux patients en vertu des chartes provinciales.<\/p>\n Bref, une Charte des droits du patient <\/em>constituerait un nouvel et important\u00a0 m\u00e9canisme de\u00a0 responsabilisation, propre \u00e0\u00a0 am\u00e9liorer les services\u00a0 de sant\u00e9.<\/p>\n Bien que la sant\u00e9 soit de comp\u00e9tence provinciale, le gouvernement f\u00e9d\u00e9ral est impliqu\u00e9\u00a0 dans ce\u00a0 domaine depuis plus de\u00a0 50\u00a0 ans. La \u00ab\u00a0 Conf\u00e9rence de\u00a0 la reconstruction \u00bb, que\u00a0 Mackenzie King\u00a0 pr\u00e9sida en\u00a0 1945, fut\u00a0 pour le\u00a0 gouvernement f\u00e9d\u00e9ral l\u2019occasion d\u2019offrir son concours \u00e0 un programme pancanadien et universel de soins de\u00a0 sant\u00e9. Par\u00a0 la\u00a0 suite, le\u00a0 f\u00e9d\u00e9ral adopta les lois\u00a0 qui allaient\u00a0 former la\u00a0 base de notre actuel r\u00e9gime de sant\u00e9 : la Loi sur l\u2019assurance-hospitalisation et les services diagnostiques\u00a0 <\/em>(1957); puis la\u00a0 Loi\u00a0 sur les\u00a0 soins\u00a0 m\u00e9dicaux <\/em>(1966), elle-m\u00eame remplac\u00e9e en 1984\u00a0 par\u00a0 la\u00a0 Loi\u00a0 canadienne sur la\u00a0 sant\u00e9<\/em>. \u00c0\u00a0 quelques exceptions\u00a0 pr\u00e8s, cependant, les provinces demeurent les premi\u00e8res responsables dans la planification et l\u2019administration des services de sant\u00e9 au pays. Ce sont\u00a0 elles \u00e9galement, qui fournissent la\u00a0 part\u00a0 du lion\u00a0 dans le\u00a0 financement\u00a0 de ces services.<\/p>\n Ce\u00a0 partenariat f\u00e9d\u00e9ral-provincial, qui avait\u00a0 assez\u00a0 bien servi les\u00a0 Canadiens,\u00a0 s\u2019est constamment d\u00e9t\u00e9rior\u00e9 durant les derni\u00e8res d\u00e9cennies, au point de perdre son efficacit\u00e9.\u00a0 Les\u00a0 Canadiens assistent\u00a0 presque\u00a0 quotidiennement\u00a0 aux\u00a0 querelles, enfantines et st\u00e9riles, que les deux paliers de gouvernement se livrent sur la question de savoir quand et pour\u00a0 quoi chacun\u00a0 d\u2019eux a\u00a0 vers\u00e9\u00a0 telles ou\u00a0 telles sommes.<\/p>\n Pendant ce temps, le syst\u00e8me de sant\u00e9 doit affronter de lourds d\u00e9fis. Les Canadiens ont vu s\u2019\u00e9roder leur droit \u00e0\u00a0 des services de sant\u00e9\u00a0 qu\u2019ils\u00a0 paient fort cher.\u00a0\u00a0\u00a0 Il\u00a0 est\u00a0 donc urgent\u00a0 d\u2019instaurer\u00a0 un\u00a0 nouveau partenariat. Nous reconnaissons, certes, qu\u2019une f\u00e9d\u00e9ration sera toujours le th\u00e9\u00e2tre de tensions et de conflits, mais il\u00a0 nous\u00a0 faut\u00a0 concevoir des\u00a0 m\u00e9canismes qui faciliteront\u00a0 la\u00a0 collaboration\u00a0 entre gouvernements dans la\u00a0 fourniture de\u00a0 soins de\u00a0 sant\u00e9\u00a0 d\u2019une\u00a0 haute qualit\u00e9 \u00e0\u00a0 tous les citoyens\u00a0 et citoyennes\u00a0 de ce pays.<\/p>\n La premi\u00e8re r\u00e8gle consiste pour l\u2019un et l\u2019autre niveaux de gouvernement \u00e0 se\u00a0 reconna\u00eetre responsables, devant\u00a0 les citoyens, des sommes engag\u00e9es. Il\u00a0 ne\u00a0 s\u2019agit\u00a0 pas simplement\u00a0 pour chacun \u2014\u00a0 nous\u00a0 tenons \u00e0 le\u00a0 dire \u2014\u00a0 d\u2019obtenir\u00a0 un\u00a0 certain\u00a0 cr\u00e9dit\u00a0 politique\u00a0 pour sa\u00a0 participation au financement d\u2019un service\u00a0 public essentiel. Il existe, sous-jacent\u00a0 \u00e0 cette\u00a0 question, un\u00a0 principe de gouverne que nous formulerons comme suit et qui rend absolument essentielle cette forme d\u2019imputabilit\u00e9 : chaque citoyen a\u00a0 droit\u00a0 \u00e0\u00a0 une communication claire\u00a0 et\u00a0 directe\u00a0 avec\u00a0 tous les paliers\u00a0 de\u00a0 gouvernement\u00a0 \u2014\u00a0 et\u00a0 ce\u00a0 non\u00a0 seulement\u00a0 quant\u00a0 aux services\u00a0 qu\u2019il\u00a0 re\u00e7oit, mais aussi quant \u00e0 tous les services financ\u00e9s \u00e0 m\u00eame les fonds publics. Il importe donc que les gouvernements f\u00e9d\u00e9ral\u00a0 et\u00a0 provinciaux\u00a0 puissent\u00a0 rendre\u00a0 pleinement\u00a0 compte\u00a0 de\u00a0 la\u00a0 fa\u00e7on\u00a0 dont\u00a0 ils d\u00e9pensent\u00a0 l\u2019argent\u00a0 des contribuables dans le secteur de\u00a0 la sant\u00e9.<\/p>\n Une seconde r\u00e8gle consiste \u00e0 optimiser l\u2019efficacit\u00e9 et la fonctionnalit\u00e9 du syst\u00e8me. La question se\u00a0 pose comme ceci : quel palier de gouvernement\u00a0 peut le\u00a0 mieux servir le\u00a0 bien \u00a0commun en ce XXIe si\u00e8cle, au milieu des changements structurels que connaissent\u00a0 les syst\u00e8mes de sant\u00e9 ? Si l\u2019on tient\u00a0 que le\u00a0 domaine de la sant\u00e9\u00a0 rel\u00e8ve\u00a0 de la comp\u00e9tence des provinces et\u00a0 que le r\u00f4le naturel du gouvernement f\u00e9d\u00e9ral en est un de soutien, de \u00ab facilitateur \u00bb, il convient\u00a0 de red\u00e9finir les r\u00f4les et les responsabilit\u00e9s de chacun ainsi que les modalit\u00e9s de leur interaction.<\/p>\n La recherche de l\u2019efficacit\u00e9 et de la fonctionnalit\u00e9 optimales nous conduit \u00e0 poser les questions suivantes :<\/p>\n Le premier objectif \u00e0 atteindre dans le domaine de la sant\u00e9, c\u2019est l\u2019excellence. Toutes les d\u00e9cisions prises par les divers paliers de gouvernement devraient l\u2019\u00eatre dans cette optique.<\/p>\n Dispenser \u00e0 tous les Canadiens des soins de sant\u00e9 d\u2019une\u00a0 haute qualit\u00e9, \u00e9difier\u00a0 un syst\u00e8me ax\u00e9 sur l\u2019excellence : tout cela, \u00e9videmment, exige un partenariat f\u00e9d\u00e9ral-provincial \u00ab en meilleure sant\u00e9 \u00bb que\u00a0 ne l\u2019est\u00a0 actuellement le n\u00f4tre.<\/p>\n Les Canadiens, de m\u00eame que tous les gouvernements de leur pays, ont maintes fois exprim\u00e9 leur accord\u00a0 sur les valeurs de\u00a0 base\u00a0 qu\u2019expriment les cinq grands\u00a0 principes de\u00a0 la\u00a0 Loi\u00a0canadienne sur la\u00a0 sant\u00e9 :<\/em><\/p>\n Les provinces, m\u00eame si elles souscrivent toutes aux principes qui sous-tendent la Loi canadienne sur la sant\u00e9<\/em>, d\u00e9noncent vigoureusement l\u2019ing\u00e9rence \u2014 pr\u00e9sum\u00e9e et parfois r\u00e9elle \u2014 d\u2019Ottawa dans leur gestion du r\u00e9gime. D\u2019autre part, le minist\u00e8re f\u00e9d\u00e9ral de la Sant\u00e9 manifeste une frustration croissante dans les efforts qu\u2019il d\u00e9ploie pour appliquer les principes que nous\u00a0 venons d\u2019\u00e9num\u00e9rer.<\/p>\n La Loi canadienne sur la sant\u00e9 <\/em>a r\u00e9ussi \u00e0 \u00e9liminer compl\u00e8tement les frais exig\u00e9s\u00a0 des patients : facturation suppl\u00e9mentaire impos\u00e9e par les m\u00e9decins, frais aux usagers impos\u00e9s par\u00a0 les \u00e9tablissements. Au cours de la derni\u00e8re d\u00e9cennie, toutefois, elle n\u2019a pas r\u00e9ussi a relever les d\u00e9fis \u2014 nouveaux, subtils et complexes \u2014 qu\u2019affrontait le r\u00e9gime. Si des m\u00e9canismes quasi automatiques ont suffi\u00a0 dans le\u00a0 pass\u00e9\u00a0 \u00e0 colmater les failles simples et\u00a0 \u00e9videntes \u00a0que comportait la Loi, seuls des changements complexes, de longue haleine et de nature hautement\u00a0 politique\u00a0 permettront\u00a0 de\u00a0 relever les nouveaux d\u00e9fis.<\/p>\n Au-del\u00e0\u00a0 des\u00a0 conflits\u00a0 d\u2019id\u00e9ologies\u00a0 politiques,\u00a0 trois\u00a0 causes\u00a0 principales\u00a0 expliquent\u00a0 cet \u00e9tat de fait : premi\u00e8rement, une d\u00e9cennie\u00a0 de compressions budg\u00e9taires unilat\u00e9rales, de la\u00a0 part\u00a0 du f\u00e9d\u00e9ral, dans les paiements de transfert aux provinces; deuxi\u00e8mement, une certaine confusion\u00a0 dans l\u2019interpr\u00e9tation\u00a0 des cinq\u00a0 principes qui fondent\u00a0 le\u00a0 syst\u00e8me canadien\u00a0 de soins de sant\u00e9; et, troisi\u00e8mement, l\u2019intrusion du gouvernement f\u00e9d\u00e9ral dans un domaine de comp\u00e9tence provinciale.<\/p>\n Il est ind\u00e9niable que le gouvernement f\u00e9d\u00e9ral peut et doit s\u2019engager\u00a0 \u00e0 assurer au syst\u00e8me de sant\u00e9 la stabilit\u00e9 du financement. Afin de mieux assumer sa\u00a0 responsabilit\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9gard\u00a0 des contribuables, le gouvernement f\u00e9d\u00e9ral devrait\u00a0 proposer\u00a0 une\u00a0 nouvelle\u00a0 loi\u00a0 fiscale\u00a0 qui \u00e9tablirait\u00a0 une claire\u00a0 distinction\u00a0 entre les fonds\u00a0 (points d\u2019imp\u00f4ts, paiements en\u00a0 esp\u00e8ces) transf\u00e9r\u00e9s aux provinces au\u00a0 titre des soins de sant\u00e9, d\u2019une\u00a0 part, et\u00a0 d\u2019autre\u00a0 part les fonds consacr\u00e9s aux autres services sociaux. Il s\u2019agit, en quelque sorte, de cr\u00e9er un second transfert canadien uniquement pour la sant\u00e9. On assainirait les relations entre les gouvernements, en \u00e9cartant d\u00e9finitivement du d\u00e9bat la question de l\u2019\u00e9quation et des points d\u2019imp\u00f4ts \u00ab perdus \u00bb par Ottawa au b\u00e9n\u00e9fice des provinces. Les prochains transferts ne devraient s\u2019effectuer que sous forme\u00a0 d\u2019argent comptant.<\/p>\n Pour faciliter la red\u00e9finition du syst\u00e8me de sant\u00e9, Ottawa et les provinces devraient, peut-\u00eatre avec la participation\u00a0 des citoyens, r\u00e9interpr\u00e9ter chacun\u00a0 des cinq\u00a0 grands\u00a0 principes qui ont servi de fondement au syst\u00e8me. De plus, on devrait dresser une liste de ce qui est permis et\u00a0 de ce\u00a0 qui n\u2019est\u00a0 pas permis en vertu\u00a0 de ces\u00a0 principes. Car le\u00a0 flou\u00a0 qui entoure actuellement les d\u00e9finitions explique en\u00a0 bonne\u00a0 partie\u00a0 pourquoi les\u00a0 provinces, tout\u00a0 en respectant les param\u00e8tres de la Loi canadienne sur la sant\u00e9<\/em>, ex\u00e9cutent de diverses fa\u00e7ons les services\u00a0 que celle-ci leur confie. Le f\u00e9d\u00e9ral\u00a0 et les\u00a0 provinces\u00a0 devraient, en\u00a0 particulier, s\u2019attaquer \u00e0 la d\u00e9finition du principe d\u2019\u00ab administration publique \u00bb. Quelle devrait \u00eatre la relation\u00a0 entre le\u00a0 secteur\u00a0 public et le\u00a0 secteur\u00a0 priv\u00e9 au sein\u00a0 de\u00a0 notre syst\u00e8me de sant\u00e9 ?<\/p>\n La t\u00e2che de red\u00e9finition est certes immense et demandera une bonne dose de courage politique. Mais\u00a0 nos gouvernants se\u00a0 doivent\u00a0 de\u00a0 l\u2019entreprendre. Les\u00a0 principes, une fois clairement\u00a0 red\u00e9finis, devront\u00a0 \u00eatre diffus\u00e9s largement\u00a0 et dans un\u00a0 langage\u00a0 simple.<\/p>\n Bien des Canadiens (citoyens, administrateurs, professionnels de la sant\u00e9) aimeraient que, \u00e0 ces cinq\u00a0 principes, on\u00a0 en ajoute\u00a0 deux autres \u2014 celui de\u00a0 qualit\u00e9\u00a0 et celui d\u2019imputabilit\u00e9 \u2014, afin de cr\u00e9er un syst\u00e8me v\u00e9ritablement moderne. \u00c0 plus longue \u00e9ch\u00e9ance, la Loi canadienne sur la sant\u00e9 <\/em>devrait \u00eatre soumise au contr\u00f4le d\u2019un Conseil national de la sant\u00e9, ind\u00e9pendant\u00a0 des pouvoirs politiques et\u00a0 dont les\u00a0 membres seraient\u00a0 nomm\u00e9s conjointement\u00a0 par Ottawa et par les provinces. Ce Conseil aurait pour t\u00e2ches, par exemple, de pr\u00e9senter des rapports d\u00e9taill\u00e9s sur le rendement du syst\u00e8me de sant\u00e9, y compris sur l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 des Canadiens ainsi que sur le respect des principes qui fondent l\u2019assurance-maladie et les Chartes provinciales des droits du patient. Le r\u00f4le du\u00a0 Conseil\u00a0 pourrait\u00a0 \u00eatre confi\u00e9\u00a0 \u00e0\u00a0 des organismes existants, tels que l\u2019Institut canadien d\u2019information sur la sant\u00e9 ou les Instituts de recherche en sant\u00e9\u00a0 du\u00a0 Canada.<\/p>\n Compte tenu du r\u00f4le pr\u00e9pond\u00e9rant des provinces dans le financement et le fonctionnement\u00a0 du syst\u00e8me de sant\u00e9, le\u00a0 gouvernement f\u00e9d\u00e9ral\u00a0 doit y\u00a0 tenir\u00a0 un r\u00f4le d\u2019\u00ab entremetteur \u00bb ou de \u00ab courtier \u00bb entre les provinces. En garantissant \u00e0 celles-ci la stabilit\u00e9\u00a0 du\u00a0 financement, le\u00a0 gouvernement f\u00e9d\u00e9ral leur\u00a0 permettrait\u00a0 de\u00a0 mieux pr\u00e9voir les besoins de leurs r\u00e9gimes. Gr\u00e2ce \u00e0 une nouvelle interpr\u00e9tation des principes qui sous-tendent le r\u00e9gime pancanadien (et auxquels toutes les provinces auront adh\u00e9r\u00e9), gr\u00e2ce aussi \u00e0 l\u2019ind\u00e9pendance du Conseil national de la sant\u00e9 face aux pouvoirs politiques, le f\u00e9d\u00e9ral serait\u00a0 \u00e9galement\u00a0 en\u00a0 meilleure\u00a0 position\u00a0 pour faire\u00a0 respecter les principes de la Loi\u00a0canadienne sur la\u00a0 sant\u00e9. Certes, le\u00a0 f\u00e9d\u00e9ral\u00a0 peut\u00a0 toujours user\u00a0 de\u00a0 mesures coercitives pour a<\/em>ssurer le respect de sa Loi, mais il serait bien avis\u00e9 de ne le faire qu\u2019en dernier recours, la n\u00e9gociation\u00a0 et\u00a0 la\u00a0 m\u00e9diation\u00a0 demeurant ses instruments privil\u00e9gi\u00e9s.<\/p>\n Cette t\u00e2che rev\u00eat une importance capitale, si l\u2019on veut assurer aux Canadiens un syst\u00e8me de sant\u00e9\u00a0 efficace, \u00e9quitable et\u00a0 universel. L\u2019harmonisation\u00a0 de\u00a0 13\u00a0 programmes provinciaux en constante \u00e9volution exigera une vigilance de tous les instants. Le gouvernement f\u00e9d\u00e9ral, apr\u00e8s avoir r\u00e9duit de fa\u00e7on draconienne au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies sa participation aux d\u00e9penses totales de la sant\u00e9, devra faire preuve d\u2019imagination pour concevoir des m\u00e9canismes qui lui conserveront un r\u00f4le efficace, \u00e0 l\u2019\u00e9chelle du pays. T\u00e2che ardue,\u00a0 mais\u00a0 t\u00e2che essentielle.<\/p>\n Les soins \u00e0 domicile\u00a0 et l\u2019assurance-m\u00e9dicaments constituent les deux secteurs prioritaires. Car\u00a0 la\u00a0 multiplication\u00a0 des chirurgies d\u2019un\u00a0 jour et l\u2019abr\u00e8gement\u00a0 des\u00a0 hospitalisations ont mis en lumi\u00e8re la\u00a0 n\u00e9cessit\u00e9\u00a0 d\u2019assurer la continuit\u00e9\u00a0 dans les services et les programmes de\u00a0 soins\u00a0 \u00e0 domicile. Ceux-ci doivent devenir \u00e9quitables, accessibles \u00e0 tous les Canadiens, et faire partie int\u00e9grante\u00a0 du\u00a0 syst\u00e8me\u00a0 d\u2019assurance-maladie. Certes, on a vu\u00a0 na\u00eetre\u00a0 dans tous les coins du pays un large\u00a0 \u00e9ventail de soins \u00e0 domicile \u2014 avec\u00a0 ou sans but lucratif, dans le secteur priv\u00e9 ou\u00a0 dans\u00a0\u00a0 le secteur public. En ce qui concerne le droit et l\u2019acc\u00e8s r\u00e9el \u00e0 ces services, on observe toutefois, entre les\u00a0 r\u00e9gions, des\u00a0 disparit\u00e9s\u00a0 tout simplement intol\u00e9rables. Les soins \u00e0 domicile exigent des gouvernements un financement nouveau, un cadre politique en bonne et due forme, ainsi\u00a0 que\u00a0 des\u00a0 m\u00e9canismes propres \u00e0\u00a0 responsabiliser\u00a0 les acteurs de\u00a0 ce domaine.<\/p>\n Il existe plusieurs fa\u00e7ons de soulager les Canadiens du fardeau de plus en plus lourd\u00a0 que repr\u00e9sentent les co\u00fbts des m\u00e9dicaments. \u00c0 cet \u00e9gard, le mod\u00e8le\u00a0 en\u00a0 vigueur au\u00a0 Qu\u00e9bec m\u00e9rite examen. Posons en\u00a0 principe qu\u2019un\u00a0 syst\u00e8me\u00a0 pancanadien \u00a0d\u2019assurance-m\u00e9dicaments devra\u00a0 \u00eatre\u00a0 universel, \u00e9quitable et\u00a0 efficace. Une autre solution consisterait\u00a0 \u00e0 mieux standardiser et harmoniser les diff\u00e9rents r\u00e9gimes provinciaux, de les soumettre \u00e0 des normes pan-canadiennes n\u00e9goci\u00e9es entre les divers gouvernements. C\u2019est ensemble que ces gouvernements\u00a0 doivent\u00a0 planifier\u00a0 et\u00a0 financer\u00a0 pour\u00a0 ce\u00a0 secteur\u00a0 un\u00a0 r\u00e9gime\u00a0 garantissant\u00a0 une\u00a0 couverture plus large\u00a0 et\u00a0 plus \u00e9quitable.<\/p>\n Une chose va de soi : les sommes n\u00e9cessaires \u00e0 la cr\u00e9ation de nouveaux programmes comme ceux que nous venons d\u2019esquisser ne devront \u00eatre\u00a0 pr\u00e9lev\u00e9es ni sur les fonds impartis aux services\u00a0 de\u00a0 base, ni sur les fonds\u00a0 destin\u00e9s \u00e0\u00a0 absorber les\u00a0 hausses\u00a0 dues \u00e0 l\u2019inflation \u00e9conomique\u00a0 ou\u00a0 aux changements d\u00e9mographiques.<\/p>\n Les soins de longue dur\u00e9e \u2014 qui constituent eux aussi un secteur essentiel des services\u00a0 personnels et institutionnels \u2014\u00a0 posent\u00a0 un\u00a0 probl\u00e8me\u00a0 distinct. Compte tenu du vieillissement\u00a0 de la\u00a0 population, ce\u00a0 probl\u00e8me devient\u00a0 urgent et exige des investissements massifs, dont\u00a0 on\u00a0 ne\u00a0 sait\u00a0 pas si les gouvernements pourront les assumer. Les\u00a0 Canadiens auraient tout avantage \u00e0 ce que l\u2019on\u00a0 \u00e9tudi\u00e2t\u00a0 diverses solutions. Nous pensons en\u00a0 particulier\u00a0 au mod\u00e8le allemand, o\u00f9 les soins de longue dur\u00e9e sont financ\u00e9s \u00e0 l\u2019aide de\u00a0 cotisations vers\u00e9es\u00a0 pendant la vie \u00a0active.<\/p>\n Notre syst\u00e8me de sant\u00e9 ne pourra satisfaire aux crit\u00e8res d\u2019excellence et d\u2019int\u00e9gration sans le recours massif \u00e0 deux facteurs : d\u2019une part, les technologies de l\u2019information (connexions de\u00a0 base, standardisation\u00a0 et\u00a0 conversion\u00a0 des\u00a0 dossiers, d\u00e9veloppement\u00a0 des logiciels, formation du personnel, etc.); d\u2019autre part, les technologies m\u00e9dicales de\u00a0 pointe. En cons\u00e9quence, nous recommandons d\u2019envisager\u00a0 la cr\u00e9ation\u00a0 d\u2019un\u00a0 fonds\u00a0 mixte, f\u00e9d\u00e9ral-provincial, pour le financement des technologies de la sant\u00e9. Ce fonds constituerait une source de capitaux d\u2019investissement, et l\u2019on pourrait r\u00e9\u00e9valuer son r\u00f4le apr\u00e8s ses dix premi\u00e8res\u00a0 ann\u00e9es d\u2019existence.<\/p>\n Les produits pharmaceutiques font aujourd\u2019hui\u00a0 partie int\u00e9grante\u00a0 des soins\u00a0 de\u00a0 sant\u00e9. Au cours du XXe si\u00e8cle, leur cr\u00e9ation et l\u2019expansion de leur usage ont transform\u00e9 l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 de populations dans toutes les parties du\u00a0 monde. La\u00a0 pharmacoth\u00e9rapie\u00a0 repr\u00e9sente\u00a0 une\u00a0 part\u00a0 de plus en plus consid\u00e9rable du syst\u00e8me de sant\u00e9, \u00e0 tous les stades de celui-ci : soins\u00a0 de\u00a0 base, urgence, soins intensifs, consultations externes, soins \u00e0 domicile et\u00a0 soins\u00a0 de\u00a0 longue\u00a0 dur\u00e9e\u00a0 \u2014 sans parler des traitements que les patients appliquent eux-m\u00eames. La technologie pharmaceutique, malgr\u00e9 l\u2019argent\u00a0 et\u00a0 le\u00a0 temps qu\u2019elle\u00a0 exige, ne\u00a0 cesse\u00a0 de\u00a0 progresser\u00a0 dans\u00a0 tous les secteurs de la m\u00e9decine. Jumel\u00e9e \u00e0 la g\u00e9notechnologie\u00a0 qui en\u00a0 est\u00a0 encore \u00e0 ses balbutiements,\u00a0 la\u00a0 technologie\u00a0 pharmaceutique continuera, au\u00a0 XXIe si\u00e8cle, de\u00a0 transformer les soins de sant\u00e9.<\/p>\n La recherche, la production, la\u00a0 mise\u00a0 en\u00a0 march\u00e9 et la\u00a0 distribution\u00a0 des m\u00e9dicaments sont\u00a0 domin\u00e9es\u00a0 par\u00a0 des firmes\u00a0 multinationales, dont\u00a0 certaines sont\u00a0 bien\u00a0 implant\u00e9es au Canada. Contrairement \u00e0 ce qui se passe dans d\u2019autres secteurs du syst\u00e8me\u00a0 de\u00a0 sant\u00e9, les strat\u00e9gies de\u00a0 mise\u00a0 en\u00a0 march\u00e9\u00a0 qu\u2019adoptent\u00a0 les entreprises pharmaceutiques et la concurrence \u00e0 laquelle elles se livrent entre elles ont d\u2019\u00e9normes cons\u00e9quences sur la\u00a0 distribution\u00a0 et l\u2019usage des m\u00e9dicaments. Les entreprises mettent de plus en plus l\u2019accent sur le choix offert au consommateur et sur l\u2019accessibilit\u00e9\u00a0 des\u00a0 m\u00e9dicaments; la commercialisation\u00a0 des\u00a0 nouveaux m\u00e9dicaments cible de plus en plus le consommateur tout autant que le m\u00e9decin.<\/p>\n Comme c\u2019est le cas dans d\u2019autres pays industrialis\u00e9s, le co\u00fbt moyen des th\u00e9rapies pharmaceutiques, de\u00a0 m\u00eame que les co\u00fbts\u00a0 totaux li\u00e9s \u00e0 la consommation\u00a0 de\u00a0 m\u00e9dicaments (avec ou sans ordonnance), ont grimp\u00e9 en fl\u00e8che au Canada ces derni\u00e8res ann\u00e9es. En fait, de tous les secteurs de\u00a0 la sant\u00e9, ce sont\u00a0 les soins\u00a0 pharmacologiques qui ont\u00a0 connu la croissance\u00a0 la\u00a0 plus rapide. Au\u00a0 Canada, leurs co\u00fbts d\u00e9passent\u00a0 actuellement\u00a0 les sommes consacr\u00e9es aux services fournis\u00a0 par les\u00a0 m\u00e9decins.<\/p>\n La croissance observ\u00e9e dans la consommation de m\u00e9dicaments a constitu\u00e9 un important facteur de changement dans les autres secteurs du syst\u00e8me. Elle a rendu possibles bon nombre de consultations externes et de chirurgies d\u2019un jour, r\u00e9duisant ainsi radicalement les besoins en mati\u00e8re de lits d\u2019h\u00f4pitaux. Elle a \u00e9galement\u00a0 permis la \u00ab d\u00e9sinstitutionnalisation \u00bb des\u00a0 patients en psychiatrie.<\/p>\n M\u00eame devenue composante essentielle du syst\u00e8me, la pharmacoth\u00e9rapie n\u2019a pas pour autant \u00e9t\u00e9 reconnue \u00ab service m\u00e9dical pleinement n\u00e9cessaire \u00bb, au sein du r\u00e9gime canadien d\u2019assurance-maladie. L\u2019\u00e9quit\u00e9\u00a0 et l\u2019accessibilit\u00e9\u00a0 sont\u00a0 sources de\u00a0 pr\u00e9occupation\u00a0 depuis des ann\u00e9es, et le sentiment d\u2019injustice grandit\u00a0 au fur et \u00e0\u00a0 mesure\u00a0 qu\u2019augmentent la fr\u00e9quence et les co\u00fbts des th\u00e9rapies pharmaceutiques; mais celles-ci ne sont\u00a0 toujours pas reconnues parmi\u00a0 les services\u00a0 qu\u2019assume\u00a0 le\u00a0 r\u00e9gime public.<\/p>\n Autre question importante : la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une gestion plus efficace des m\u00e9dicaments, pour \u00e9viter \u00e0\u00a0 la\u00a0 fois\u00a0 la\u00a0 surconsommation \u00a0de\u00a0 ceux-ci et\u00a0 la\u00a0 non-application\u00a0 des ordonnances par les patients. Il faut \u00e9galement veiller \u00e0 ce que tous les consommateurs (\u00e9tablissements de sant\u00e9, individus, r\u00e9gimes\u00a0 d\u2019assurances)\u00a0 sachent\u00a0 contenir\u00a0 dans\u00a0 des limites raisonnables les co\u00fbts des m\u00e9dicaments. Or, toutes ces questions recoupent le probl\u00e8me du r\u00e9seau de programmes d\u2019assurances \u2014 les\u00a0 uns\u00a0 publics, les autres priv\u00e9s \u2014\u00a0 qui financent\u00a0 les\u00a0 ordonnances pharmaceutiques. Au Canada, les individus, les employeurs et\u00a0 les gouvernements provinciaux\u00a0 se\u00a0 partagent \u00e0\u00a0 parts \u00e0\u00a0 peu\u00a0 pr\u00e8s \u00e9gales les co\u00fbts des produits pharmaceutiques.<\/p>\n Enfin, une r\u00e9forme de l\u2019assurance-m\u00e9dicaments pourrait contribuer \u00e0 d\u00e9m\u00ealer le fouillis qui r\u00e8gne dans le financement du syst\u00e8me canadien de sant\u00e9.<\/p>\n Parmi les pays membres de l\u2019OCDE, le Canada et les \u00c9tats-Unis se\u00a0 distinguent\u00a0 en ce qu\u2019ils ne se\u00a0 sont\u00a0 pas\u00a0 dot\u00e9s\u00a0 d\u2019un\u00a0 programme\u00a0 complet\u00a0 d\u2019assurance-m\u00e9dicaments\u00a0 desservant\u00a0 l\u2019ensemble du\u00a0 territoire. Dans\u00a0 plusieurs\u00a0 pays\u00a0 (Australie, Danemark, France, Grande-Bretagne, Italie, Norv\u00e8ge,\u00a0 Nouvelle-Z\u00e9lande,\u00a0 Su\u00e8de\u00a0 et\u00a0 Pays-Bas,\u00a0 par\u00a0 exemple), les\u00a0 programmes\u00a0 nationaux offrent une couverture compl\u00e8te \u00e0 la population presque enti\u00e8re. Aucun\u00a0 r\u00e9gime\u00a0 national, cependant, ne\u00a0 rembourse\u00a0 aux\u00a0 patients la\u00a0 totalit\u00e9\u00a0 des\u00a0 frais\u00a0 encourus. Certains\u00a0 pays\u00a0 y parviennent\u00a0 presque : les Pays-Bas et la\u00a0 Grande-Bretagne\u00a0 remboursent \u00e0\u00a0 90\u00a0 p. 100. Mais la norme prend la forme d\u2019une participation \u00e0 peu pr\u00e8s \u00e9gale du r\u00e9gime et du patient : 54 p. 100 pour l\u2019\u00c9tat en France, par\u00a0 example, et\u00a0 50\u00a0 p.\u00a0 100\u00a0 en Australie. Dans l\u2019ensemble\u00a0 du\u00a0 Canada, environ le quart de\u00a0 la\u00a0 population \u00e9marge \u00e0\u00a0 des programmes publics\u00a0 d\u2019assurance-m\u00e9dicaments, qui\u00a0 paient\u00a0 48\u00a0 p. 100\u00a0 de la facture totale.<\/p>\n Ainsi donc, les Canadiens sont assur\u00e9s par une mosa\u00efque\u00a0 de\u00a0 r\u00e9gimes, les uns priv\u00e9s\u00a0 et\u00a0 les autres publics. Le gouvernement\u00a0 f\u00e9d\u00e9ral assume la\u00a0 totalit\u00e9\u00a0 des co\u00fbts pour \u00a0les autochtones inscrits, pour\u00a0 le\u00a0 personnel\u00a0 des arm\u00e9es, pour\u00a0 les\u00a0 anciens combattants et pour les\u00a0d\u00e9tenus. Quant aux provinces et aux territoires, ils assurent pleine compensation aux prestataires de l\u2019aide sociale et couvrent \u00e0 diff\u00e9rents degr\u00e9s les a\u00een\u00e9s. En ce qui touche ces derniers, on observe entre les provinces des \u00e9carts qui peuvent aller du\u00a0 simple au\u00a0 d\u00e9cuple dans les co\u00fbts r\u00e9clam\u00e9s aux\u00a0 patients\u00a0 pour les\u00a0 paiements\u00a0 partag\u00e9s\u00a0 ou pour les frais d\u2019utilisateur. On a tendance, dans les r\u00e9gimes provinciaux, \u00e0 couvrir une plus grande portion\u00a0 des co\u00fbts d\u2019achat\u00a0 quand il\u00a0 s\u2019agit\u00a0 de\u00a0 m\u00e9dicaments destin\u00e9s au\u00a0 traitement de certaines maladies comme le sida, le cancer ou la fibrose kystique; mais on constate l\u00e0 aussi\u00a0 des\u00a0 \u00e9carts consid\u00e9rables\u00a0 entre les provinces.<\/p>\n Bien des Canadiens actifs sur le march\u00e9 du travail \u00e9margent\u00a0 partiellement\u00a0 non\u00a0 pas \u00e0 un r\u00e9gime\u00a0 public\u00a0 d\u2019assurance-m\u00e9dicaments, mais \u00e0\u00a0 des\u00a0 r\u00e9gimes\u00a0 priv\u00e9s, financ\u00e9s le\u00a0 plus souvent \u00e0\u00a0 m\u00eame les salaires, c\u2019est-\u00e0-dire\u00a0 par les cotisations de\u00a0 l\u2019employeur et\u00a0 celles\u00a0 de l\u2019employ\u00e9. Il s\u2019ensuit que les employ\u00e9s \u00e0 temps partiel et les travailleurs autonomes ne b\u00e9n\u00e9ficient g\u00e9n\u00e9ralement d\u2019aucune\u00a0 couverture, tandis\u00a0 que\u00a0 ceux\u00a0 qui\u00a0 profitent\u00a0 d\u2019un\u00a0 r\u00e9gime d\u2019assurances doivent payer celui-ci au prix fort. Bref, un gouffre s\u00e9pare les besoins en mati\u00e8re d\u2019assurance-m\u00e9dicaments et\u00a0 les indemnisations fournies\u00a0 par les\u00a0 assureurs.<\/p>\n Dans tout\u00a0 le\u00a0 Canada, les\u00a0 co\u00fbts impos\u00e9s aux\u00a0 patients sont\u00a0 all\u00e9s\u00a0 croissant, sous la pouss\u00e9e de deux facteurs : d\u2019une part, certains soins ont \u00e9t\u00e9 retir\u00e9s des \u00e9tablissements hospitaliers, o\u00f9 les m\u00e9dicaments sont gratuits; d\u2019autre\u00a0 part, on\u00a0 a\u00a0 instaur\u00e9\u00a0 de\u00a0 nouvelles\u00a0 politiques pour endiguer les\u00a0 d\u00e9penses. Ce\u00a0 transfert\u00a0 de\u00a0 co\u00fbts, peut-\u00eatre\u00a0 b\u00e9n\u00e9fique\u00a0 pour les \u00e9tablissements de sant\u00e9, contrevient aux principes d\u2019\u00e9quit\u00e9 et d\u2019accessibilit\u00e9 pour les consommateurs.\u00a0 Or les m\u00e9dicaments, de plus en\u00a0 plus importants dans les\u00a0 th\u00e9rapies, deviennent\u00a0 de\u00a0 plus en lourds financi\u00e8rement\u00a0 pour chacun\u00a0 des Canadiens.<\/p>\n La\u00a0 multiplication\u00a0 des r\u00e9gimes d\u2019assurance-m\u00e9dicaments et\u00a0 des r\u00e8glements correspondants g\u00eane, dans tout le pays, la recherche d\u2019une solution globale au probl\u00e8me de la croissance des co\u00fbts; elle\u00a0 fait\u00a0 \u00e9galement\u00a0 obstacle\u00a0 \u00e0\u00a0 l\u2019\u00e9laboration\u00a0 de\u00a0 strat\u00e9gies\u00a0 efficaces\u00a0 pour\u00a0 am\u00e9liorer l\u2019usage des m\u00e9dicaments. Il faudra une approche suffisamment muscl\u00e9e, tant au\u00a0 niveau\u00a0 des achats qu\u2019au\u00a0 niveau\u00a0 de\u00a0 la\u00a0 r\u00e9glementation, pour faire\u00a0 contrepoids aux grandes entreprises pharmaceutiques.<\/p>\n On pense\u00a0 aussi \u00e0\u00a0 d\u2019autres strat\u00e9gies\u00a0 propres \u00e0\u00a0 limiter les co\u00fbts, comme l\u2019imposition de prix r\u00e9duits et l\u2019achat par\u00a0 quantit\u00e9s\u00a0 massives. L\u2019une\u00a0 et\u00a0 l\u2019autre\u00a0 seront\u00a0 sans\u00a0 doute\u00a0 plus efficaces si elles sont pratiqu\u00e9es par\u00a0 de\u00a0 plus gros acheteurs individuels. Certaines provinces ont r\u00e9cemment instaur\u00e9 un syst\u00e8me de prix de r\u00e9f\u00e9rence, o\u00f9 tous les m\u00e9dicaments efficaces relevant d\u2019une m\u00eame cat\u00e9gorie (l\u2019arthrite, par\u00a0 exemple) sont\u00a0 soumis \u00e0\u00a0 une\u00a0 \u00e9tude comparative, quelque caract\u00e9ristique \u00a0qu\u2019elles aient\u00a0 en commun sur le\u00a0 plan\u00a0 pharmacologique; seul \u00a0le m\u00e9dicament\u00a0 pr\u00e9sentant le\u00a0 meilleur rapport\u00a0 qualit\u00e9-prix devient admissible au remboursement. D\u2019autres observateurs ont propos\u00e9 un registre pancanadien de m\u00e9dicaments, c\u2019est-\u00e0-dire un proc\u00e9d\u00e9 unique servant \u00e0\u00a0 d\u00e9terminer\u00a0 quel\u00a0 m\u00e9dicament\u00a0 sera\u00a0 couvert\u00a0 par le\u00a0 programme\u00a0 d\u2019assurance\u00a0 et lequel ne le\u00a0 sera pas.<\/p>\n Un syst\u00e8me de gestion de la demande constitue un autre moyen de ma\u00eetriser le co\u00fbt \u00a0des m\u00e9dicaments ainsi que l\u2019efficacit\u00e9\u00a0 de leur usage. L\u2019important, c\u2019est\u00a0 d\u2019\u00e9tablir\u00a0 un lien avec\u00a0 la r\u00e9forme des soins de base : bien\u00a0 arrim\u00e9 \u00a0aux soins\u00a0 de\u00a0 base, un\u00a0 r\u00e9gime\u00a0 d\u2019assurance\u00a0 peut garantir l\u2019accessibilit\u00e9 tout en favorisant l\u2019usage rationnel des m\u00e9dicaments et le contr\u00f4le de leurs co\u00fbts. Cette m\u00e9thode, d\u00e9j\u00e0\u00a0 en\u00a0 vigueur\u00a0 en\u00a0 Grande-Bretagne, est\u00a0 actuellement\u00a0 \u00e0\u00a0 l\u2019essai aux Pays-Bas.<\/p>\n Le Canada\u00a0 devra\u00a0 t\u00f4t\u00a0 ou\u00a0 tard\u00a0 s\u2019attaquer\u00a0 au\u00a0 probl\u00e8me\u00a0 de\u00a0 l\u2019assurance-m\u00e9dicaments. Chose certaine, l\u2019\u00e9volution des technologies pharmaceutiques apportera au syst\u00e8me des changements profonds : quant \u00e0 l\u2019\u00e9tendue des soins offerts dans les \u00e9tablissements, quant au r\u00f4le du consommateur-patient\u00a0 et\u00a0 quant \u00e0 la demande de services. Trois\u00a0 t\u00e2ches principales sont apparues, auxquelles les gouvernements devront\u00a0 s\u2019attaquer\u00a0 :<\/p>\n \u00c0 notre avis, le maintien de la situation\u00a0 actuelle\u00a0 ne\u00a0 permettrait\u00a0 ni\u00a0 de\u00a0 contr\u00f4ler efficacement les co\u00fbts, ni d\u2019\u00e9viter que s\u2019\u00e9largissent\u00a0 les disparit\u00e9s actuelles en\u00a0 mati\u00e8re d\u2019\u00e9quit\u00e9\u00a0 et d\u2019accessibilit\u00e9.<\/p>\n Avant\u00a0 d\u2019imposer\u00a0 une perspective\u00a0 pancanadienne en\u00a0 mati\u00e8re d\u2019assurance-m\u00e9dicaments, il faudra d\u2019abord\u00a0 r\u00e9soudre\u00a0 de\u00a0 s\u00e9rieux\u00a0 probl\u00e8mes organisationnels. Entre autres, il faudra r\u00e9gler la question de la retenue obligatoire \u00e0 la source\u00a0 dans les r\u00e9gimes d\u2019assurances\u00a0 des entreprises; cr\u00e9er, pour la mise \u00e0 jour obligatoire des registres de m\u00e9dicaments, un m\u00e9canisme adapt\u00e9 aux besoins\u00a0 et\u00a0 aux\u00a0 circonstances; surveiller\u00a0 le\u00a0 rapport\u00a0 qualit\u00e9-prix; veiller,\u00a0 enfin, \u00e0\u00a0 r\u00e9duire\u00a0 le fardeau financier\u00a0 du\u00a0 consommateur. L\u2019exp\u00e9rience\u00a0 du\u00a0 Qu\u00e9bec nous fournit\u00a0 d\u2019utiles le\u00e7ons pour la cr\u00e9ation\u00a0 d\u2019un\u00a0 r\u00e9gime\u00a0 d\u2019assurance-m\u00e9dicaments qui soit\u00a0 universel et pancanadien.<\/p>\n On veillera \u00e9galement \u00e0 ce que les r\u00e9gimes d\u2019assurance-m\u00e9dicaments r\u00e9pondent aux objectifs assign\u00e9s \u00e0 la r\u00e9forme des soins de base\u00a0 et\u00a0 que, en\u00a0 particulier, les\u00a0 m\u00e9decins se\u00a0 montrent plus sensibles aux co\u00fbts et aux avantages de\u00a0 chacun\u00a0 des\u00a0 m\u00e9dicaments offerts \u00e0 la consommation.<\/p>\n Lors\u00a0 de l\u2019implantation\u00a0 de l\u2019assurance-hospitalisation\u00a0 et\u00a0 de l\u2019assurance\u00a0 m\u00e9dicale, les employ\u00e9s et\u00a0 les individus avaient\u00a0 conserv\u00e9\u00a0 certaines responsabilit\u00e9s financi\u00e8res \u2014\u00a0 bien avant\u00a0la\u00a0 possibilit\u00e9\u00a0 d\u2019une\u00a0 participation\u00a0 plus active\u00a0 du syst\u00e8me\u00a0 public. Notre objectif n\u2019est pas de transf\u00e9rer le fardeau des consommateurs aux contribuables. Il consiste plut\u00f4t \u00e0 r\u00e9partir de fa\u00e7on\u00a0 nettement\u00a0 plus \u00e9quitable le\u00a0 fardeau\u00a0 qui\u00a0 p\u00e8se actuellement sur le consommateur.<\/p>\n Certes, le co\u00fbt total des m\u00e9dicaments continuera de cro\u00eetre au\u00a0 Canada; mais l\u2019important est\u00a0 de le\u00a0 distribuer\u00a0 plus \u00e9quitablement. La mise en place d\u2019un r\u00e9gime uniquement f\u00e9d\u00e9ral constituerait peut-\u00eatre une mesure trop radicale, dans l\u2019\u00e9tat actuel des relations f\u00e9d\u00e9rales-provinciales. Cela nous ram\u00e8ne \u00e0 une seconde option : l\u2019application de normes pancanadiennes, auxquelles devraient souscrire tous les r\u00e9gimes provinciaux\u00a0 d\u2019assurance-m\u00e9dicaments. De\u00a0 toutes les\u00a0 normes, celle de l\u2019universalit\u00e9 doit primer : le r\u00e9gime doit assurer tous les Canadiens.<\/p>\n Le\u00a0 partage\u00a0 des\u00a0 co\u00fbts\u00a0 entre\u00a0 les\u00a0 patients\u00a0 et\u00a0 les\u00a0 gouvernements\u00a0 deviendrait\u00a0 le\u00a0 m\u00eame dans tout le pays. On pourrait privil\u00e9gie l\u2019\u00e9tablissement\u00a0 de cotisations, auxquelles s\u2019ajouterait\u00a0 un\u00a0 m\u00e9canisme\u00a0 de\u00a0 partage\u00a0 des co\u00fbts. Les\u00a0 employeurs poursuivraient leur contribution aux co\u00fbts\u00a0 des m\u00e9dicaments.<\/p>\n Quels que soient les d\u00e9tails du mod\u00e8le retenu, le gouvernement f\u00e9d\u00e9ral devra absolument y investir de nouveaux fonds, pour rendre accessible \u00e0\u00a0 tous les\u00a0 Canadiens l\u2019achat des\u00a0 m\u00e9dicaments dont\u00a0 ceux-ci ont besoin.<\/p>\n Au moment o\u00f9 leurs gouvernements amorcent le d\u00e9bat sur les\u00a0 moyens de\u00a0 r\u00e9former le syst\u00e8me\u00a0 de sant\u00e9, les Canadiens devraient les presser de se donner\u00a0 pour objectifs, en cette\u00a0 mati\u00e8re, les normes\u00a0 d\u2019excellence\u00a0 les\u00a0 plus\u00a0 exigeantes\u00a0 qui\u00a0 soient\u00a0 au\u00a0 monde. Actuellement, notre\u00a0 syst\u00e8me tient trop souvent pour acceptables des r\u00e9sultats ne r\u00e9pondant qu\u2019 \u00e0 des\u00a0 normes\u00a0 minimales d\u2019efficacit\u00e9 : son\u00a0 rendement\u00a0 n\u2019est\u00a0 pas \u00e0 la\u00a0 hauteur de ses possibilit\u00e9s.<\/p>\n Les Canadiens soucieux d\u2019efficacit\u00e9 se refusent \u00e0 vanter d\u2019aussi pi\u00e8tres r\u00e9sultats. En tant que pays, nous pouvons et nous devons faire mieux. La plupart\u00a0 des\u00a0 Canadiens croient\u00a0 encore possible\u00a0 d\u2019atteindre l\u2019excellence\u00a0 dans un syst\u00e8me\u00a0 public. La sant\u00e9 constituant aux yeux de\u00a0 tous le\u00a0 bien le\u00a0 plus pr\u00e9cieux, l\u2019excellence\u00a0 dans le r\u00e9gime\u00a0 de soins doit \u00eatre plus qu\u2019un v\u0153u : un \u00a0but.<\/p>\n Les cinq\u00a0 principes qui fondent\u00a0 la\u00a0 Loi canadienne sur la\u00a0 sant\u00e9 <\/em>expriment les\u00a0 valeurs que les Canadiens privil\u00e9gient et le soutien qu\u2019ils apportent \u00e0 un r\u00e9gime financ\u00e9 \u00e0\u00a0 m\u00eame les fonds publics. Aucun\u00a0 de\u00a0 ces\u00a0 principes, toutefois, ne\u00a0 fait\u00a0 explicitement\u00a0 r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 la\u00a0 qualit\u00e9. On trouverait certes ailleurs au monde plusieurs syst\u00e8mes de sant\u00e9 qui, inf\u00e9rieurs au n\u00f4tre, satisferaient quand\u00a0 m\u00eame aux cinq\u00a0 principes\u00a0 qu\u2019\u00e9nonce\u00a0 la\u00a0 Loi canadienne sur la\u00a0 sant\u00e9<\/em>. Mais les Canadiens au fait de ces\u00a0 questions rejetteraient\u00a0 \u00e0\u00a0 juste\u00a0 titre\u00a0 de\u00a0 tels syst\u00e8mes, qui\u00a0 ne respectent\u00a0 pas les normes d\u2019excellence\u00a0 et\u00a0 de\u00a0 qualit\u00e9. Ces questions de\u00a0 qualit\u00e9 et\u00a0 d\u2019excellence qui englobent les notions d\u2019ad\u00e9quation aux besoins et de fourniture en temps opportun \u2014 rev\u00eatent aux yeux de\u00a0 tous les\u00a0 Canadiens une grande\u00a0 importance et\u00a0 une extr\u00eame\u00a0 Il devrait en \u00eatre de m\u00eame pour les gouvernements, charg\u00e9s d\u2019entretenir et de raffermir la confiance\u00a0 publique \u00e0 l\u2019\u00e9gard\u00a0 du syst\u00e8me.<\/p>\n Alors que nos gouvernements tentent d\u2019am\u00e9liorer notre syst\u00e8me de soins de sant\u00e9, nous devons avoir\u00a0 pour\u00a0 principal objectif l\u2019application\u00a0 des\u00a0 normes internationales les plus\u00a0exigeantes en ce domaine. De tous nos programmes sociaux, notre syst\u00e8me public de soins de sant\u00e9 nous est le plus cher, \u00e9rig\u00e9 en symbole des valeurs que nous professons. Et la plus s\u00fbre sauvegarde de ces valeurs r\u00e9side dans la ferme r\u00e9solution d\u2019appliquer les normes d\u2019excellence mondialement reconnues.<\/p>\n Fleuron des programmes sociaux canadiens, notre syst\u00e8me de soins de sant\u00e9 a tout ce qu\u2019il faut pour projeter l\u2019image d\u2019un pays vou\u00e9 \u00e0 l\u2019excellence\u00a0 et soucieux de la\u00a0 qualit\u00e9\u00a0 de vie de ses citoyens. Ainsi le\u00a0 Canada pourra-t-il rester\u00a0 en\u00a0 t\u00eate du\u00a0 palmar\u00e8s quant \u00e0 \u00a0l\u2019indice\u00a0 de d\u00e9veloppement attribu\u00e9 par les Nations unies. Ainsi, \u00e9galement, pourra-t-il am\u00e9liorer sa posi-tion sur l\u2019\u00e9chelle de l\u2019Organisation mondiale\u00a0 de la sant\u00e9\u00a0 quant \u00e0 la\u00a0 qualit\u00e9 g\u00e9n\u00e9rale\u00a0 des soins de sant\u00e9\u00a0 (\u00e9chelle\u00a0 o\u00f9 il\u00a0 occupe\u00a0 d\u00e9j\u00e0 le septi\u00e8me rang).<\/p>\n Pour atteindre\u00a0 \u00e0 l\u2019excellence, nos gouvernements f\u00e9d\u00e9ral\u00a0 et\u00a0 provinciaux\u00a0 doivent\u00a0 coordonner leurs efforts. Le r\u00f4le du f\u00e9d\u00e9ral devrait \u00eatre celui d\u2019un\u00a0 facilitateur, d\u2019un\u00a0 catalyseur, charg\u00e9\u00a0 de d\u00e9gager des consensus et de coordonner les efforts. Deux t\u00e2ches lui incombent, dont il doit s\u2019acquitter en partenariat avec les\u00a0 provinces : premi\u00e8rement, fournir\u00a0 les\u00a0 infrastructures\u00a0 n\u00e9cessaires\u00a0 au\u00a0 discernement\u00a0 et\u00a0 \u00e0\u00a0 l\u2019application\u00a0 des\u00a0 r\u00e9f\u00e9rences\u00a0 internationales;\u00a0 deuxi\u00e8mement, financer des projets pilotes qui permettront d\u2019explorer et d\u2019\u00e9valuer divers moyens \u00e0 mettre en \u0153uvre pour offrir des soins de sant\u00e9 d\u2019excellente qualit\u00e9 et r\u00e9pondant aux besoins de la population. Ces\u00a0 projets\u00a0 pilotes serviraient\u00a0 alors\u00a0 de\u00a0 mod\u00e8les, que\u00a0 les\u00a0 provinces\u00a0 pourraient\u00a0 appliquer \u00e0\u00a0 l\u2019ensemble\u00a0 du syst\u00e8me.<\/p>\n Nous entrevoyons ainsi une strat\u00e9gie conjointe, qui\u00a0 pousserait\u00a0 tous les gouvernements \u00e0 :<\/p>\n Les soins de\u00a0 sant\u00e9\u00a0 constituent\u00a0 dans l\u2019\u00e9conomie\u00a0 canadienne l\u2019un\u00a0 des plus vastes bassins d\u2019emplois. Ce syst\u00e8me, financ\u00e9 \u00e0 m\u00eame les fonds publics, contribue largement \u00e0 la sant\u00e9 de la population en g\u00e9n\u00e9ral \u2014 et en particulier \u00e0 la sant\u00e9 de la main-d\u2019\u0153uvre, essentielle \u00e0 notre prosp\u00e9rit\u00e9. Aux industries canadiennes, ce syst\u00e8me apporte aussi un avantage comp\u00e9titif, en r\u00e9duisant consid\u00e9rablement les contributions des employeurs aux diff\u00e9rents r\u00e9gimes d\u2019assurance-maladie\u00a0 dont\u00a0 b\u00e9n\u00e9ficient\u00a0 les employ\u00e9s.<\/p>\n Les Canadiens investissent de fa\u00e7on\u00a0 massive\u00a0 et continue dans leur syst\u00e8me de sant\u00e9,\u00a0 au rythme de 80 milliards de dollars par ann\u00e9e. La meilleure strat\u00e9gie pour rentabiliser ces investissements consisterait \u00e0 d\u00e9velopper l\u2019exportation de services de sant\u00e9 et\u00a0 de gestions de ces services, ainsi\u00a0 qu\u2019\u00e0 accro\u00eetre\u00a0 notre\u00a0 production de\u00a0 biens et\u00a0 de services issus du secteur de\u00a0 la sant\u00e9. Nous estimons r\u00e9aliste de fixer \u00e0 ce secteur industriel un\u00a0 objectif de\u00a0 20\u00a0 p. 100, soit\u00a0 16\u00a0 milliards\u00a0 de\u00a0 dollars annuellement.<\/p>\n Parmi les sous-secteurs les\u00a0 plus\u00a0 prometteurs, on\u00a0 compte :<\/p>\n Les services de\u00a0 fourniture de soins;<\/p>\n L\u2019objectif d\u2019excellence ne doit nous inspirer aucune crainte. Nous poss\u00e9dons l\u2019expertise n\u00e9cessaire. Ce\u00a0 dont\u00a0 nous avons\u00a0 besoin\u00a0 pour\u00a0 r\u00e9aliser\u00a0 nos ambitions, c\u2019est\u00a0 le\u00a0 leadership, c\u2019est\u00a0 un\u00a0 engagement collectif.<\/p>\n Plusieurs pays se tournent vers le Canada\u00a0 pour s\u2019inspirer\u00a0 de\u00a0 son\u00a0 leadership\u00a0 en\u00a0 mati\u00e8re\u00a0 de services de soins de sant\u00e9. Peut-\u00eatre le temps est-il venu pour nous d\u2019observer les exp\u00e9riences d\u2019autres\u00a0 pays et\u00a0 d\u2019en\u00a0 tirer quelques le\u00e7ons.<\/p>\n Au cours des ann\u00e9es 1990, notre\u00a0 pays, comme la\u00a0 plupart\u00a0 des\u00a0 membres de\u00a0 l\u2019OCDE, s\u2019est impos\u00e9 un r\u00e9gime de compression des d\u00e9penses publiques dans le\u00a0 domaine\u00a0 des soins de sant\u00e9, ce qui n\u2019a pas manque de susciter dans la population de s\u00e9rieuses pr\u00e9occupations quant aux niveaux de financement de ce secteur. Dans 24 pays membres de l\u2019OCDE, la croissance moyenne des d\u00e9penses r\u00e9elles par habitant au chapitre de la sant\u00e9, apr\u00e8s avoir connu dans les ann\u00e9es 1980 une\u00a0 hausse\u00a0 annuelle\u00a0 moyenne\u00a0 de\u00a0 4\u00a0 p. 100, a chut\u00e9 \u00e0\u00a0 2,6\u00a0 p\u00a0 100\u00a0 entre\u00a0 1990\u00a0 et 1997. Ce ralentissement s\u2019est\u00a0 traduit\u00a0 par\u00a0 un\u00a0 d\u00e9clin\u00a0 de\u00a0 la\u00a0 participation\u00a0 publique \u00e0 l\u2019ensemble des d\u00e9penses li\u00e9es aux soins\u00a0 de\u00a0 sant\u00e9 : la\u00a0 moyenne \u00e0 ce chapitre est\u00a0 pass\u00e9e\u00a0 de\u00a0 75,7\u00a0 p. 100\u00a0 \u00e0 74,7\u00a0 p. 100\u00a0 entre 1990\u00a0 et \u00a01997. Les cons\u00e9quences de\u00a0 ces compressions ont alarm\u00e9 l\u2019opinion publique. Celle-ci, au cours d\u2019un\u00a0 sondage\u00a0 effectu\u00e9\u00a0 r\u00e9cemment\u00a0 dans 17\u00a0 pays (dont 11 membres de l\u2019OCDE), a appuy\u00e9 des hausses d\u2019investissements publics dans le domaine de la sant\u00e9, par des majorit\u00e9s substantielles allant\u00a0 de\u00a0 68\u00a0 p. 100\u00a0 en Allemagne \u00e0 91\u00a0 p. 100 en Grande-Bretagne. L\u2019appui \u00e0 l\u2019augmentation des d\u00e9penses \u00e9tait inversement proportionnel aux variations que la participation publique avait connues durant la pr\u00e9c\u00e9dente d\u00e9cennie : il \u00e9tait g\u00e9n\u00e9ralement\u00a0 plus \u00e9lev\u00e9\u00a0 dans les pays o\u00f9 cette\u00a0 participation avait\u00a0 le\u00a0 plus d\u00e9clin\u00e9.<\/p>\n Au Canada, ces tendances ont \u00e9t\u00e9 particuli\u00e8rement marqu\u00e9es. Durant la p\u00e9riode 1990-1997, il \u00e9tait l\u2019un des quatre seuls pays parmi 24 membres de l\u2019OCDE a avoir enregistr\u00e9 une baisse r\u00e9elle des d\u00e9penses publiques en mati\u00e8re de sant\u00e9; l\u2019\u00e9volution moyenne annuelle\u00a0 des d\u00e9penses publiques r\u00e9elles au cours de\u00a0 cette\u00a0 p\u00e9riode se\u00a0 chiffrant\u00a0 \u00e0\u00a0 (\u2013\u00a0 0,4) p. 100. La participation publique aux d\u00e9penses totales de la sant\u00e9 est pass\u00e9e de 74,6 p. 100 en 1990 \u00e0 69,8 p 100\u00a0 en\u00a0 1997. L\u2019opinion\u00a0 publique\u00a0 en a\u00a0 \u00e9t\u00e9 \u00e9branl\u00e9e. Des cinq pays sond\u00e9s entre 1988 et 1998, les Canadiens ont enregistr\u00e9 la baisse la plus substantielle dans la proportion de gens qui estimaient valable le fonctionnement de leur syst\u00e8me de sant\u00e9 et qui\u00a0ne souhaitaient pour celui-ci que des \u00ab changements mineurs \u00bb : cette\u00a0 proportion \u00e9tait\u00a0 pass\u00e9e de 56 p. 100 en 1988, \u00e0 20 p. 100 en 1998.<\/p>\n Au Canada, les effets de la contraction du secteur public ont \u00e9t\u00e9 amplifi\u00e9s\u00a0 par la conception m\u00eame du syst\u00e8me canadien. Cas unique parmi les membres de l\u2019OCDE, le financement des soins de sant\u00e9 au Canada incombe, selon des crit\u00e8res sectoriels, soit \u00e0 l\u2019administration publique, soit au secteur priv\u00e9. Les services hospitaliers et m\u00e9dicaux sont\u00a0 couverts en vertu d\u2019un syst\u00e8me universel de \u00ab payeur unique du\u00a0 premier\u00a0 dollar \u00bb, tandis\u00a0 que d\u2019autres biens et services sont soumis \u00e0 des\u00a0 m\u00e9thodes de\u00a0 financement\u00a0 mixtes et\u00a0 diverses, o\u00f9 le financement\u00a0 priv\u00e9 joue un grand r\u00f4le.<\/p>\n Ce partage sectoriel entre financement public et financement priv\u00e9 fait contraste avec d\u2019autres syst\u00e8mes, o\u00f9\u00a0 le\u00a0 financement\u00a0 priv\u00e9\u00a0 prend l\u2019une\u00a0 ou\u00a0 l\u2019autre\u00a0 des formes suivantes : soit un syst\u00e8me de co-paiements appliqu\u00e9s aux services assur\u00e9s par un r\u00e9gime public; soit un syst\u00e8me parall\u00e8le au syst\u00e8me public; soit une protection pour les groupes inadmissibles \u00e0 l\u2019assurance publique. Puisqu\u2019au Canada les services hospitaliers et m\u00e9dicaux incombent exclusivement \u00e0 un r\u00e9gime public, ce sont ces secteurs qui ont \u00e9t\u00e9 particuli\u00e8rement \u00e9prouv\u00e9s par les compressions gouvernementales. Et, comme l\u2019on\u00a0 voyait\u00a0 traditionnellement\u00a0 dans ces services la pierre angulaire du syst\u00e8me, les contraintes financi\u00e8res ont d\u2019autant\u00a0 plus amplifi\u00e9 la\u00a0 perte de\u00a0 confiance\u00a0 publique \u00e0 l\u2019\u00e9gard\u00a0 de celui-ci.<\/p>\n Si pendant les ann\u00e9es 1990\u00a0 le\u00a0 Canada a\u00a0 pratiqu\u00e9\u00a0 une\u00a0 retenue fiscale\u00a0 plus rigoureuse que ne l\u2019ont fait la plupart des autres pays membres de l\u2019OCDE, il s\u2019est abstenu d\u2019adopter le genre de r\u00e9formes instaur\u00e9es dans d\u2019autres pays en mati\u00e8re de sant\u00e9 publique. Mise \u00e0 part la r\u00e9gionalisation des structures d\u00e9cisionnelles des h\u00f4pitaux (effectu\u00e9e dans toutes les provinces sauf en Ontario), le Canada n\u2019a gu\u00e8re modifi\u00e9 ses structures quant \u00e0 la fourniture des soins de sant\u00e9 ou \u00e0 leur financement. Dans l\u2019intervalle, d\u2019autres pays ont proc\u00e9d\u00e9 \u00e0\u00a0 une\u00a0 multitude de modifications, que l\u2019on peut classer sous quatre chefs : la concurrence, la motivation des fournisseurs, l\u2019imputabilit\u00e9\u00a0 et l\u2019int\u00e9gration.<\/p>\n Bon nombre de pays, notamment la Grande-Bretagne et la Nouvelle-Z\u00e9lande, ont tent\u00e9 d\u2019introduire\u00a0 des \u00e9l\u00e9ments de concurrence\u00a0 dans leur r\u00e9seau\u00a0 hospitalier, \u00e0\u00a0 propri\u00e9t\u00e9 et \u00e0 gestion publiques : ils ont\u00a0 distingu\u00e9 au sein\u00a0 de leur hi\u00e9rarchie les \u00ab acheteurs \u00bb et les \u00ab fournisseurs \u00bb.\u00a0 Des \u00ab acheteurs \u00bb, ils ont exig\u00e9 qu\u2019ils se procurent les services chez les \u00ab fournisseurs \u00bb; de ces derniers, ils ont\u00a0 exig\u00e9\u00a0 qu\u2019ils se soumettent au jeu\u00a0 de la concurrence\u00a0 pour obtenir ces contrats. Ces \u00ab march\u00e9s internes \u00bb restaient quand m\u00eame financ\u00e9s par le secteur public. Ces r\u00e9formes permettaient\u00a0 \u00e9galement\u00a0 aux fournisseurs priv\u00e9s de soumissionner\u00a0 pour l\u2019obtention\u00a0 de contrats publics.<\/p>\n Dans d\u2019autres pays, on a encourag\u00e9 la concurrence entre assureurs, \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur d\u2019un\u00a0cadre de couverture universelle. L\u2019exemple le plus probant a sans doute \u00e9t\u00e9 le projet de\u00a0\u00ab concurrence ordonn\u00e9e \u00bb soumis par le gouvernement Clinton\u00a0 aux \u00c9tats-Unis, puis\u00a0 rejet\u00e9. Mais l\u2019Allemagne et les Pays-Bas ont \u00e9galement choisi d\u2019introduire dans leurs syst\u00e8mes d\u2019assurance sociale cette notion de \u00ab concurrence ordonn\u00e9e \u00bb, en modifiant les structures r\u00e9glementaires pour permettre aux Fonds d\u2019assurance sociale de se livrer concurrence entre eux (et\u00a0 de\u00a0 concurrencer les assureurs priv\u00e9s, dans le\u00a0 cas\u00a0 des Pays-Bas).<\/p>\n Bilan <\/em>: L\u2019effet r\u00e9el de ces r\u00e9formes fond\u00e9es sur la notion de concurrence a \u00e9t\u00e9 moins concluant qu\u2019on ne l\u2019avait pr\u00e9vu \u00e0 l\u2019origine. Les \u00ab march\u00e9s internes \u00bb en\u00a0 Grande-Bretagne et\u00a0 en\u00a0 Nouvelle-Z\u00e9lande\u00a0 ont\u00a0 conduit\u00a0 \u00e0\u00a0 des n\u00e9gociations plus explicites entre les \u00ab acheteurs publics \u00bb et les \u00ab fournisseurs de soins de sant\u00e9 \u00bb; mais, alors que les r\u00e9seaux \u00e9tablis ont pers\u00e9v\u00e9r\u00e9\u00a0 dans le\u00a0 processus d\u2019implantation, la concurrence\u00a0 entre les fournisseurs est demeur\u00e9e limit\u00e9e. On a accord\u00e9 trop peu d\u2019attention \u00e0 l\u2019imputabilit\u00e9 des organismes responsables des achats. Quant \u00e0 la \u00ab concurrence ordonn\u00e9e \u00bb entre les assureurs, elle s\u2019est trouv\u00e9e limit\u00e9e, elle aussi, par la laborieuse mise en place de m\u00e9canismes d\u2019ajustement des risques \u2014 bien\u00a0 que, particuli\u00e8rement\u00a0 en Allemagne, on ait\u00a0 enregistr\u00e9\u00a0 des\u00a0 progr\u00e8s \u00e0 ce chapitre.<\/p>\n Implications pour le Canada <\/em>: Les structures sur lesquelles on a greff\u00e9 les r\u00e9formes inspir\u00e9es\u00a0 du\u00a0 principe\u00a0 de\u00a0 concurrence\u00a0 \u00e9taient\u00a0 assez\u00a0 diff\u00e9rentes\u00a0 de\u00a0 celles\u00a0 qui\u00a0 ont\u00a0 cours au Canada. En\u00a0 Grande-Bretagne\u00a0 et\u00a0 en\u00a0 Nouvelle-Z\u00e9lande, on avait\u00a0 au\u00a0 point\u00a0 de\u00a0 d\u00e9part\u00a0 un syst\u00e8me o\u00f9\u00a0 l\u2019\u00c9tat\u00a0 poss\u00e9dait\u00a0 et\u00a0 g\u00e9rait\u00a0 les\u00a0 h\u00f4pitaux; la\u00a0 d\u00e9cision\u00a0 de\u00a0 transformer\u00a0 ceux-ci\u00a0 en\u00a0 entit\u00e9s distinctes, ind\u00e9pendantes\u00a0 des\u00a0 autorit\u00e9s\u00a0 de\u00a0 financement, repr\u00e9sentait\u00a0 peut-\u00eatre\u00a0 une\u00a0 transition vers le syst\u00e8me en vigueur au Canada. Quant \u00e0 la concurrence entre les assureurs, pratiqu\u00e9e en Allemagne et aux Pays-Bas, elle s\u2019appuie sur le mod\u00e8le des Fonds d\u2019assurance sociale multiples, financ\u00e9s\u00a0 par les contributions\u00a0 obligatoires\u00a0 de\u00a0 l\u2019employeur\u00a0 et\u00a0 de\u00a0 l\u2019employ\u00e9. Ce\u00a0 mod\u00e8le, en vigueur\u00a0 dans plusieurs pays europ\u00e9ens depuis la fin\u00a0 du\u00a0 XIXe si\u00e8cle, fait\u00a0 contraste avec les syst\u00e8mes en honneur au\u00a0 Canada et\u00a0 dans d\u2019autres pays, o\u00f9 le \u00ab payeur\u00a0 unique \u00bb est\u00a0 financ\u00e9 \u00e0\u00a0 m\u00eame la recette fiscale g\u00e9n\u00e9rale. Ces r\u00e9formes ne sont\u00a0 donc\u00a0 pas\u00a0 directement\u00a0 transposables\u00a0 dans le contexte canadien. Il y a\u00a0 n\u00e9anmoins des le\u00e7ons \u00e0\u00a0 tirer\u00a0 de\u00a0 la r\u00e9forme fond\u00e9e sur la concurrence : les n\u00e9gociations \u00ab acheteurs-fournisseurs \u00bb ont montr\u00e9 les m\u00e9rites potentiels d\u2019ententes plus explicites, qui poussent les acheteurs \u00e0 plus de raffinement et les fournisseurs \u00e0 plus de transparence. Le\u00a0 rapport\u00a0 valeur-prix, la\u00a0 qualit\u00e9\u00a0 et\u00a0 l\u2019accessibilit\u00e9\u00a0 s\u2019en\u00a0 trouvent\u00a0 am\u00e9lior\u00e9s. Et\u00a0 les progr\u00e8s r\u00e9alis\u00e9s dans les formules d\u2019ajustement\u00a0 des risques, \u00e9labor\u00e9es\u00a0 pour faciliter\u00a0 la concurrence entre assureurs, peut s\u2019adapter\u00a0 \u00e0\u00a0 d\u2019autres formes de\u00a0 financement public.<\/p>\n Les r\u00e9formes fond\u00e9es sur la notion de concurrence visaient \u00e0 inciter \u00e0\u00a0 plus d\u2019efficacit\u00e9\u00a0 les acheteurs aussi bien\u00a0 que\u00a0 les fournisseurs. Mais\u00a0 elles\u00a0 ne\u00a0 constituaient\u00a0 pas le\u00a0 seul\u00a0 type\u00a0 de r\u00e9formes ax\u00e9es sur cet\u00a0 objectif. Une autre visait\u00a0 \u00e0 \u00e9tendre le\u00a0 r\u00f4le\u00a0 d\u2019\u00ab agence \u00bb des\u00a0 m\u00e9decins, en fournissant \u00e0 ceux-ci des budgets fixes, o\u00f9 ils\u00a0 pourraient\u00a0 puiser\u00a0 pour acheter des biens \u00a0et des\u00a0services\u00a0 \u00e0\u00a0 l\u2019intention\u00a0 de\u00a0 leurs\u00a0 patients. Les\u00a0 omnipraticiens\u00a0 britanniques\u00a0 qui\u00a0 ont\u00a0 choisi\u00a0 de devenir\u00a0 ainsi \u00ab\u00a0 d\u00e9tenteurs\u00a0 de\u00a0 fonds \u00bb\u00a0 ont\u00a0 re\u00e7u\u00a0 des\u00a0 budgets\u00a0 qui\u00a0 leur\u00a0 permettaient\u00a0 d\u2019acheter pour leurs patients une gamme de services hospitaliers et communautaires, tout\u00a0 en\u00a0 r\u00e9investissant dans leur pratique les \u00e9conomies ainsi r\u00e9alis\u00e9es. En Allemagne, on a octroy\u00e9 \u00e0 des associations r\u00e9gionales de m\u00e9decins des budgets pour l\u2019achat de m\u00e9dicaments sur ordonnance.<\/p>\n Bilan <\/em>: De\u00a0 toutes les\u00a0 r\u00e9formes introduites au\u00a0 cours des ann\u00e9es 1990\u00a0 pour mieux motiver les fournisseurs, les plus r\u00e9ussies ont consist\u00e9 \u00e0 \u00ab internaliser \u00bb les co\u00fbts de fonctionnement de groupes de m\u00e9decins. L\u2019exp\u00e9rience britannique\u00a0 du \u00ab Fundholding \u00bb, qui a conduit une majorit\u00e9 de m\u00e9decins \u00e0 y participer volontairement, s\u2019\u00e9tend\u00a0 maintenant \u00e0\u00a0 tous, sous la forme des \u00ab Primary Care Commissionning Groups \u00bb. En Allemagne, les budgets r\u00e9gionaux consacr\u00e9s aux\u00a0 m\u00e9dicaments d\u2019ordonnance\u00a0 ont\u00a0 limit\u00e9 le\u00a0 taux d\u2019accroissement\u00a0 du poste \u00ab m\u00e9dicaments \u00bb par rapport aux d\u00e9penses totales de la sant\u00e9 \u2014 m\u00eame si d\u2019autres facteurs ont contribu\u00e9 \u00e0 la\u00a0 hausse\u00a0 des prix\u00a0 des m\u00e9dicaments dans le \u00a0syst\u00e8me.<\/p>\n Implications pour le\u00a0 Canada <\/em>: Le succ\u00e8s de\u00a0 l\u2019exp\u00e9rience\u00a0 britannique du \u00ab Fundholding \u00bb comporte d\u2019importantes implications pour la r\u00e9forme des soins de premi\u00e8re ligne au Canada. Son attrait, aussi bien pour les\u00a0 patients que\u00a0 pour les\u00a0 m\u00e9decins, vient\u00a0 de ce qu\u2019il permet aux omnipraticiens de prendre au profit de leurs patients plusieurs d\u00e9cisions d\u2019achats. L\u2019attrait\u00a0 de\u00a0 cette\u00a0 mesure a\u00a0 \u00e9t\u00e9\u00a0 mis\u00a0 en\u00a0 lumi\u00e8re\u00a0 par la\u00a0 fa\u00e7on\u00a0 dont, facultative\u00a0 \u00e0 l\u2019origine, elle\u00a0 a vite gagn\u00e9\u00a0 des adeptes pour devenir\u00a0 ensuite\u00a0 universelle\u00a0 et, enfin, obligatoire. Le processus d\u2019universalisation exigera certes une vigilance minutieuse, mais l\u2019exp\u00e9rience britannique\u00a0 permet\u00a0 de\u00a0 croire\u00a0 que\u00a0 le\u00a0 Canada\u00a0 pourrait\u00a0 acc\u00e9l\u00e9rer\u00a0 consid\u00e9rablement\u00a0 la\u00a0 mise\u00a0 en place\u00a0 de\u00a0 projets pilotes pour la\u00a0 r\u00e9forme\u00a0 de ses soins de\u00a0 premi\u00e8re ligne.<\/p>\n Plusieurs pays ont instaur\u00e9 des\u00a0 politiques visant\u00a0 \u00e0 accro\u00eetre\u00a0 le\u00a0 niveau\u00a0 d\u2019imputabilit\u00e9\u00a0 des acheteurs et des fournisseurs de soins de sant\u00e9 (ou des deux \u00e0\u00a0 la fois)\u00a0 \u2014\u00a0 en\u00a0 modifiant\u00a0 les structures de d\u00e9cision ou les structures d\u2019information, ou les unes et les autres. En Grande-Bretagne\u00a0 par\u00a0 exemple, dans le\u00a0 cadre\u00a0 de\u00a0 la\u00a0 direction\u00a0 clinique\u00a0 (ou \u00ab clinical governance \u00bb) \u00e9tablie en 1997, les cadres sup\u00e9rieurs des \u00ab fournisseurs fiduciaires \u00bb sont tenus formellement responsables de la qualit\u00e9 des soins accord\u00e9s aux patients. Chaque fiducie hospitali\u00e8re voit sa fourniture de services \u00e9valu\u00e9e au\u00a0 regard\u00a0 de\u00a0 divers crit\u00e8res\u00a0 quantitatifs\u00a0 d\u00fbment\u00a0 publi\u00e9s. \u00c0 l\u2019\u00e9chelle\u00a0 nationale, un\u00a0 organisme\u00a0 \u2014 \u00ab The\u00a0 National Institute\u00a0 of\u00a0 Clinical Excellence \u00bb \u2014 se livre \u00e0\u00a0 une \u00e9valuation\u00a0 technique\u00a0 et \u00e0 l\u2019\u00e9laboration\u00a0 de\u00a0 normes cliniques.<\/p>\n Bilan\u00a0 <\/em>: Plusieurs m\u00e9thodes visant\u00a0 \u00e0 accro\u00eetre l\u2019imputabilit\u00e9\u00a0 en sont\u00a0 \u00e0 l\u2019\u00e9tape du d\u00e9veloppement et ne sont pas encore\u00a0 totalement implant\u00e9es, \u00e9prouv\u00e9es et\u00a0 \u00e9valu\u00e9es. \u00c0 ce jour, les indices de\u00a0 rendement\u00a0 ont\u00a0 \u00e9t\u00e9 surtout orient\u00e9s vers l\u2019\u00e9valuation\u00a0 des \u00ab proc\u00e9dures \u00bb\u00a0(comme les\u00a0 temps d\u2019attente), plut\u00f4t\u00a0 que\u00a0 vers l\u2019\u00e9valuation\u00a0 des \u00ab r\u00e9sultats \u00bb. L\u2019implantation de\u00a0r\u00e9gimes d\u2019\u00e9valuation du rendement est encore g\u00ean\u00e9e par la difficult\u00e9 d\u2019appliquer, \u00e0 la v\u00e9rification des\u00a0 diff\u00e9rents\u00a0 dosages, une\u00a0 m\u00e9thode\u00a0 transparente\u00a0 et\u00a0 compr\u00e9hensible\u00a0 aux yeux\u00a0 du grand public. N\u00e9anmoins, la tendance vers des m\u00e9canismes d\u2019imputabilit\u00e9 fond\u00e9s sur l\u2019information a\u00a0 toutes chances de se\u00a0 poursuivre et\u00a0 de s\u2019acc\u00e9l\u00e9rer\u00a0 dans la\u00a0 plupart\u00a0 des pays.<\/p>\n Implications pour le Canada <\/em>: Le Canada, dans la mesure o\u00f9 il saura combler certaines graves lacunes dont il souffre actuellement, aura\u00a0 tout\u00a0 d\u2019un\u00a0 chef de\u00a0 file\u00a0 dans les efforts d\u00e9ploy\u00e9s sur le plan international pour am\u00e9liorer les m\u00e9canismes d\u2019imputabilit\u00e9 fond\u00e9s sur l\u2019information. Il a d\u00e9j\u00e0 mis en\u00a0 place\u00a0 d\u2019importants \u00e9l\u00e9ments de\u00a0 ces\u00a0 m\u00e9canismes : vastes bases de donn\u00e9es, g\u00e9n\u00e9r\u00e9es \u00e0 des fins administratives par les programmes provinciaux d\u2019assurance-maladie et par les cadres hospitaliers; capacit\u00e9 analytique en pleine croissance, gr\u00e2ce\u00a0 \u00e0\u00a0 des centres d\u2019excellence\u00a0 en\u00a0 recherche\u00a0 m\u00e9dicale\u00a0 universitaires et \u00e0\u00a0 des organismes comme l\u2019Institut canadien d\u2019information sur la sant\u00e9 et la Fondation canadienne\u00a0 de\u00a0 la\u00a0 recherche sur les services\u00a0 de\u00a0 sant\u00e9. Toutefois, ces organismes en sont\u00a0 encore \u00e0 l\u2019\u00e9tape\u00a0 du\u00a0 d\u00e9marrage et appellent une p\u00e9riode de d\u00e9veloppement. Il reste encore \u00e0 combler des d\u00e9ficiences consid\u00e9rables, particuli\u00e8rement dans les soins de base et dans les soins communautaires. La normalisation des donn\u00e9es constitue \u00e9galement une question fondamentale. Et, peut \u00eatre plus important que tout, il reste beaucoup \u00e0 faire dans la cr\u00e9ation d\u2019un cadre coh\u00e9rent, inspir\u00e9 du mod\u00e8le des Comptes nationaux, pour guider la cueillette et l\u2019interpr\u00e9tation des donn\u00e9es. \u00c0 cette \u00e9tape, seulement, nous serons en mesure de transformer en un savoir utilisable l\u2019information\u00a0 que\u00a0 nous avons rassembl\u00e9e.<\/p>\n Int\u00e9grer\u00a0 au\u00a0 syst\u00e8me\u00a0 de\u00a0 traitements de\u00a0 pointe\u00a0 les soins\u00a0 de\u00a0 longue\u00a0 dur\u00e9e\u00a0 et\u00a0 les soins\u00a0 de\u00a0 base tout en assurant\u00a0 aux\u00a0 patients un \u00a0haut\u00a0 niveau\u00a0 de\u00a0 qualit\u00e9 : voil\u00e0\u00a0 un\u00a0 \u00e9pineux\u00a0 probl\u00e8me, auquel sont confront\u00e9s tous les pays. Les obstacles budg\u00e9taires et organisationnels qui s\u2019opposent \u00e0 l\u2019int\u00e9gration varient d\u2019un pays \u00e0 l\u2019autre, selon la fa\u00e7on dont ont \u00e9volu\u00e9 les structures de fourniture et de financement des soins. Entre les niveaux de\u00a0 soins comme entre les\u00a0 types de\u00a0 soins, aucun pays n\u2019a r\u00e9ussi \u00e0 \u00e9tablir des rapports qui soient libres de\u00a0 tout\u00a0 obstacle. Comme on\u00a0 l\u2019a soulign\u00e9 r\u00e9cemment au cours d\u2019un\u00a0 colloque\u00a0 dont la revue Health Affairs <\/em>a rendu compte, tous\u00a0 les pays sont \u00e0 la recherche d\u2019un \u00e9quilibre \u00e0 \u00e9tablir entre la famille, le march\u00e9 et l\u2019\u00c9tat pour parvenir\u00a0 \u00e0\u00a0 cette int\u00e9gration. Deux r\u00e9formes dignes\u00a0 de\u00a0 mention sont\u00a0 celles\u00a0 de\u00a0 l\u2019Allemagne\u00a0 et du Japon. Ces\u00a0 pays\u00a0 ont\u00a0 adopt\u00e9, en\u00a0 mati\u00e8re\u00a0 de\u00a0 soins\u00a0 de\u00a0 longue\u00a0 dur\u00e9e, des\u00a0 programmes\u00a0 universels qui s\u2019appuient sur le m\u00eame mode de financement que l\u2019assurance sociale, par pr\u00e9l\u00e8vements sur le\u00a0 salaire\u00a0 des employ\u00e9s.<\/p>\n Bilan <\/em>: La r\u00e9forme allemande, et plus\u00a0 particuli\u00e8rement\u00a0 celle\u00a0 du\u00a0 Japon, sont\u00a0 trop r\u00e9centes et n\u2019ont donc pas encore \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9es. Mais elles m\u00e9ritent examen. Par des moyens\u00a0diff\u00e9rents, toutes deux\u00a0 tentent d\u2019\u00e9quilibrer coordination et\u00a0 universalit\u00e9\u00a0 tout en offrant au consommateur un certain choix. L\u2019Allemagne, par exemple, pr\u00e9voit une \u00ab option en argent \u00bb, que les b\u00e9n\u00e9ficiaires peuvent toucher pour rembourser les membres de leur famille qui leur fournissent des soins; les co\u00fbts de ce syst\u00e8me semblent bien contr\u00f4l\u00e9s. Au Japon, l\u2019exp\u00e9rience pass\u00e9e fait\u00a0 craindre\u00a0 une flamb\u00e9e des\u00a0 prix.<\/p>\n Implications pour le Canada <\/em>: L\u2019exp\u00e9rience allemande, qui a influenc\u00e9\u00a0 la\u00a0 r\u00e9forme japonaise, soul\u00e8ve \u00e9galement d\u2019importantes questions pour le Canada. Notre pays devrait-il envisager, pour les soins de longue dur\u00e9e, une forme de couverture\u00a0 universelle\u00a0 dont la source\u00a0 de financement serait\u00a0 \u00e0\u00a0 la\u00a0 fois\u00a0 distincte\u00a0 de\u00a0 l\u2019assurance-maladie\u00a0 et\u00a0 des\u00a0 r\u00e9gimes\u00a0 publics\u00a0 de retraite ?<\/p>\n Pour conclure, avouons qu\u2019un regard sur l\u2019exp\u00e9rience\u00a0 des autres pays permet de situer\u00a0 en perspective le sentiment de crise qu\u2019on \u00e9prouve devant l\u2019\u00e9tat du syst\u00e8me canadien de sant\u00e9. Les compressions des ann\u00e9es 1990 ont \u00e9t\u00e9 particuli\u00e8rement prononc\u00e9es au Canada et alarmantes pour les Canadiens; mais nous vivons encore sur la m\u00eame plan\u00e8te que les autres pays industrialis\u00e9s. Les gouvernements canadiens, qui voient aujourd\u2019hui la possibilit\u00e9 de r\u00e9investissments, peuvent donc s\u2019inspirer des exp\u00e9riences \u00e9trang\u00e8res. Certes, aucune r\u00e9forme ne se\u00a0 pr\u00eate \u00e0\u00a0 une transposition directe, aucune ne\u00a0 peut s\u2019enraciner\u00a0 et\u00a0 prosp\u00e9rer dans \u00a0un contexte diff\u00e9rent\u00a0 de\u00a0 celui o\u00f9\u00a0 elle\u00a0 est\u00a0 n\u00e9e. N\u00e9anmoins, l\u2019exp\u00e9rience\u00a0 d\u2019autres pays nous\u00a0 mon tre que l\u2019on peut avec profit, par exemple, concentrer ses efforts sur le changement des motivations qui animent les fournisseurs, particuli\u00e8rement quand il s\u2019agit de groupes de\u00a0 m\u00e9decins;\u00a0 ou sur le renouvellement des structures financi\u00e8res, qui faciliterait l\u2019int\u00e9gration des soins chroniques et\u00a0 des soins\u00a0 de\u00a0 longue dur\u00e9e.<\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":" La\u00a0 n\u00e9cessaire r\u00e9forme\u00a0 du\u00a0 syst\u00e8me canadien de sant\u00e9 L\u2019inqui\u00e9tude du public Les Canadiens et les Canadiennes sont inquiets face \u00e0 l\u2019avenir de leur syst\u00e8me de sant\u00e9. Deux choses les pr\u00e9occupent en particulier : d\u2019une part l\u2019ambigu\u00eft\u00e9 de leurs droits et, d\u2019autre part, le transfert de certains co\u00fbts, qui passent du gouvernement aux individus. Les Canadiens, […]<\/p>\n","protected":false},"featured_media":0,"template":"","meta":{"content-type":""},"categories":[],"tags":[],"class_list":["post-9424","research-studies","type-research-studies","status-publish","hentry"],"acf":[],"yoast_head":"\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\t\nLa gestion de la prestation de services<\/h3>\n
Pour une plus grande stabilit\u00e9<\/h3>\n
\u00c9tablir de nouvelles r\u00e8gles pour les services de soins de sant\u00e9<\/h3>\n
LES PRINCIPES FONDATEURS DE LA LOI CANADIENNE SUR LA SANT\u00c9<\/h3>\n
Penser l\u2019avenir ou accepter le plus petit d\u00e9nominateur commun ? Le choix appartient aux premiers ministres.<\/h3>\n
Redonner l\u2019initiative aux organismes locaux et r\u00e9gionaux<\/h2>\n
Mieux d\u00e9finir le r\u00f4le de chaque palier de gouvernement<\/h3>\n
Les organismes de sant\u00e9<\/h3>\n
\n
Les gouvernements provinciaux et territoriaux<\/h3>\n
\n
Le gouvernement f\u00e9d\u00e9ral<\/h3>\n
\n
Miser sur l\u2019initiative locale et sur l\u2019int\u00e9gration<\/h3>\n
\n
\n\n
\nResponsabiliser le syst\u00e8me\u00a0 de sant\u00e9\u00a0 pour le revitaliser<\/h2>\n
L\u2019imputabilit\u00e9 des provinces<\/h3>\n
\n
Assurer l\u2019imputabilit\u00e9 des organismes de sant\u00e9<\/h3>\n
Les ententes sur le rendement<\/h3>\n
L\u2019imputabilit\u00e9 gr\u00e2ce au libre choix, dans un syst\u00e8me public<\/h3>\n
L\u2019imputabilit\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9gard des citoyens et des patients<\/h3>\n
L\u2019imputabilit\u00e9 des fournisseurs de services<\/h3>\n
\n\n
\nPour\u00a0 une charte\u00a0 des droits du patients<\/h2>\n
Les conditions n\u00e9cessaires \u00e0 l\u2019efficacit\u00e9 d\u2019une Charte<\/h3>\n
\n
Un changement de culture au sein des organismes de services de sant\u00e9<\/h3>\n
Une priorit\u00e9 s\u00e9lective accord\u00e9e \u00e0 la qualit\u00e9 des services<\/h3>\n
\n
La ferme r\u00e9solution d\u2019investir de plus en plus dans le\u00a0 syst\u00e8me<\/h3>\n
La mise en place d\u2019un efficace proc\u00e9dure d\u2019appel<\/h3>\n
Les r\u00f4les\u00a0 des gouvernements f\u00e9d\u00e9ral\u00a0 et\u00a0 provinciaux : de l\u2019affrontement \u00e0 \u00a0la collaboration<\/h2>\n
De nouvelles r\u00e8gles pour un nouveau partenariat<\/h3>\n
\n
Le renouvellement\u00a0 du r\u00e9gime d\u2019assurance-maladie<\/h3>\n
\n
Des services plus complets<\/h3>\n
L\u2019assurance-m\u00e9dicaments\u00a0 : perspective pancanadienne<\/h2>\n
Les soins de sant\u00e9 et les produits pharmaceutiques<\/h3>\n
La mosa\u00efque des r\u00e9gimes d\u2019assurances \u2014 et quelques autres questions<\/h3>\n
La n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une d\u00e9marche coordonn\u00e9e<\/h3>\n
L\u2019assurance-m\u00e9dicaments dans une perspective pancanadienne<\/h3>\n
\n
Tracer\u00a0 une nouvelle voie vers l\u2019excellence dans les soins de sant\u00e9<\/h2>\n
Faire de l\u2019excellence l\u2019image de marque du Canada<\/h3>\n
Pour une strat\u00e9gie nationale<\/h3>\n
\n
\n
Pour une industrie ax\u00e9e sur la sant\u00e9 et sur la gestion des soins de sant\u00e9<\/h3>\n
\n
S\u2019inspirer\u00a0 de r\u00e9ussites \u00e9trang\u00e8res<\/h2>\n
La concurrence<\/h3>\n
La motivation\u00a0 des fournisseurs<\/h3>\n
L\u2019imputabilit\u00e9<\/h3>\n
L\u2019int\u00e9gration<\/h3>\n